不同危險(xiǎn)分層急性冠脈綜合征患者頸動(dòng)脈血管病變程度研究

李英 王娜 王海濱 王鑫

動(dòng)脈粥樣硬化性病變(AS)是一種全身性血管疾?。?，2］。大量研究已證明，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(CAS)病變與缺血性腦血管病(CVD)密切相關(guān)［2］。ACS是內(nèi)科急癥，對(duì)于無(wú)或有輕微神經(jīng)系統(tǒng)不適癥狀(如頭暈)的ACS患者，人們常常只關(guān)注心臟病變，而忽視腦血管病變情況。目前，臨床上對(duì)頸動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈硬化性病變情況的評(píng)估手段有以下幾種:數(shù)字剪影血管造影(DSA)、MR血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)和超聲檢查，前3者因有創(chuàng)、費(fèi)用高，較難用在ACS患者頸動(dòng)脈狹窄程度的篩查上。而頸動(dòng)脈彩超檢測(cè)頸動(dòng)脈疾病具有無(wú)創(chuàng)安全、簡(jiǎn)便快捷及圖像質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)，可早期發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化，正確判斷頸動(dòng)脈狹窄程度，特別是提高腦動(dòng)脈造影陽(yáng)性率具有重要意義。本研究旨在通過(guò)對(duì)急性冠脈綜合征患者行頸動(dòng)脈血管彩超來(lái)探討不同病變程度冠心病患者頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率及二者嚴(yán)重程度的相關(guān)性，并探討頸動(dòng)脈彩色多普勒血流顯像在冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010至2012年因急性冠脈綜合征入院治療的331例患者，其中男217例，女114例;年齡51～89歲，平均年齡(74±8)歲。根據(jù)心電圖、心肌鈣蛋白I檢查結(jié)果，結(jié)合臨床癥狀將入選的ACS患者分為:不穩(wěn)定性心絞痛組(A組)，急性心肌梗死組(B組)。A組198例，其中男142例，女56例;平均年齡(64.2±4.5)歲。B組133例，其中男75例，女58例;平均年齡(75±7)歲。其中急性非ST段提高型心梗127例，急性ST段抬高型心梗6例。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)入選標(biāo)準(zhǔn):①有心前區(qū)和(或)胸骨后的陣發(fā)性或持續(xù)性胸痛，心電圖應(yīng)在癥狀出現(xiàn)10 min內(nèi)進(jìn)行。②心電圖及相關(guān)心臟標(biāo)志物檢查符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第13版ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):排除其他原因引起的胸痛，如主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、心包炎、心肌病等，無(wú)相關(guān)腦缺血臨床表現(xiàn)，既往無(wú)腦梗死病史。

1.3 頸動(dòng)脈超聲檢查 頸動(dòng)脈多普勒超聲檢測(cè)儀為美國(guó)ALT-HDI5000型超聲診斷儀。患者取仰臥位，檢測(cè)雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈的內(nèi)中膜厚度(intima-media thickness，IMT)。正常頸動(dòng)脈IMT＜0.8 mm。將頸總動(dòng)脈IMT≥1.0 mm，分叉處IMT≥1.2 mm定義為內(nèi)-中膜增厚;將IMT＞1.5 mm定義為頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成［4］。觀察血管有無(wú)狹窄和斑塊形成，了解斑塊的部位、厚度、數(shù)量及性質(zhì)，并計(jì)算狹窄程度。血管狹窄分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):血管閉塞:狹窄率為100%，未見(jiàn)彩色血流通過(guò);重度狹窄:70%～99%;中度狹窄:30%～69%;輕度狹窄:0～29%，無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)改變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組頸動(dòng)脈病變情況 在輕度頸動(dòng)脈狹窄(0～29%):A組患者共81例(40.9%);B組患者20例(15.0%);B組患者明顯少于A組(P＜0.01)。在重度頸動(dòng)脈狹窄(70%～100%):A組患者共14例(7.07%);B組患者27例(20.3%);發(fā)病率B組明顯高于A組(P＜0.01)，見(jiàn)表1。

表1 2組頸動(dòng)脈狹窄程度比較 例(%)

2.2 2組頸動(dòng)脈IMT超聲檢測(cè)結(jié)果2組頸動(dòng)脈內(nèi)膜面粗糙，回聲強(qiáng)弱不均，B組IMT增厚高于A組(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者頸動(dòng)脈IMT超聲檢測(cè)結(jié)果mm，±s

表2 2組患者頸動(dòng)脈IMT超聲檢測(cè)結(jié)果mm，±s

注:與B組比較，*P＜0.01

IMT A組(n=198)1.19±0.18組別 頸總動(dòng)脈*1.43±0.24 B組(n=133)

3 討論

AS是動(dòng)脈變性、鈣化和纖維組織增厚后形成粥樣斑塊的全身性血管病變［5］。AS主要累及體循環(huán)系統(tǒng)的彈性動(dòng)脈(如主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈和髂動(dòng)脈)和肌性動(dòng)脈(以冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈罹患最多)。病變分布多為數(shù)處血管和相應(yīng)器官同時(shí)受累，但有時(shí)亦可集中在某一器官的動(dòng)脈，而其他動(dòng)脈則正常［3］。據(jù)吳東垣等［6］研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性。當(dāng)前判斷動(dòng)脈硬化的最可靠指標(biāo)被認(rèn)為是頸動(dòng)脈IMT，近期有學(xué)者研究證實(shí)［7］，頸動(dòng)脈粥樣斑塊的分布、性質(zhì)與缺血性腦血管病的發(fā)生密切相關(guān)。

目前，臨床上對(duì)頸動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈硬化性病變情況的評(píng)估手段有以下幾種:DSA、MRA、CTA和超聲檢查。DSA仍是判斷頸動(dòng)脈狹窄程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA為有創(chuàng)性操作，價(jià)格昂貴，操作復(fù)雜，同時(shí)有可能出現(xiàn)血栓脫落、對(duì)比劑腎病等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，且程潔等［8］學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄較冠狀動(dòng)脈狹窄發(fā)生晚且發(fā)生率低，基于上述因素不適于廣泛應(yīng)用于高危人群篩選和普查。頭頸部MRA與CTA雖為無(wú)創(chuàng)性檢查，但同樣有導(dǎo)致對(duì)比劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)，且費(fèi)用較高，亦不適于作為頸動(dòng)脈病變的篩選和普查。而頸動(dòng)脈CDFI可早期發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈病變，明確斑塊位置、大小及性質(zhì)，評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性，準(zhǔn)確測(cè)量頸動(dòng)脈狹窄程度。頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲(CDFI)簡(jiǎn)單易行，可作為反映全身動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)“窗口”［9］。據(jù)報(bào)道，頸動(dòng)脈CDFI與DSA的診斷符合率高達(dá)90%以上［10］。通過(guò)與DSA檢查結(jié)果對(duì)比，頸部超聲對(duì)頸動(dòng)脈狹窄性病變有較高的靈敏度［11］。因此與上述三種檢查比較，頸動(dòng)脈CDFI具有操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性強(qiáng)、形象直觀、無(wú)創(chuàng)性、無(wú)X射線輻射、容易被接受等特點(diǎn)，已成為頸動(dòng)脈疾病首選的檢查方法。

本研究通過(guò)對(duì)331例急性冠脈綜合征患者進(jìn)行頸動(dòng)脈CDFI檢查發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈病變與冠心病有顯著相關(guān)性，且其發(fā)病率與嚴(yán)重程度與冠脈病變程度是平行的，此與相關(guān)報(bào)道［10，11］一致。同時(shí)本項(xiàng)研究亦證實(shí)頸動(dòng)脈狹窄較冠狀動(dòng)脈狹窄發(fā)生晚且發(fā)生率低，這也與相關(guān)報(bào)道相符合。但隨著冠狀動(dòng)脈狹窄程度加重，頸動(dòng)脈病變程度亦呈現(xiàn)加重趨勢(shì)。本項(xiàng)研究結(jié)果顯示頸動(dòng)脈70%以下的狹窄在急性心肌梗死組占72.8%，在不穩(wěn)定性心絞痛組占92.9%;頸動(dòng)脈50%以下的狹窄在急性心肌梗死組占34.5%，在不穩(wěn)定性心絞痛組占61.1%，這組數(shù)據(jù)表明頸動(dòng)脈狹窄要遲于冠狀動(dòng)脈狹窄的發(fā)生。這種現(xiàn)象產(chǎn)生可能有以下幾種原因:(1)頸動(dòng)脈直徑較冠狀動(dòng)脈粗，故不易狹窄。(2)冠狀動(dòng)脈走行于心肌表面，受反復(fù)被動(dòng)性牽拉、擠壓，管壁易損傷導(dǎo)致狹窄。(3)本研究入選病例為ACS患者，冠脈病變程度較重，加之樣本量較少，缺乏普遍性。

盡管頸動(dòng)脈CDFI存在諸多優(yōu)點(diǎn)，但是準(zhǔn)確地評(píng)估頸動(dòng)脈病變程度有賴于操作人員的技術(shù)水平、經(jīng)驗(yàn)，本組資料由超聲科多年從事頸動(dòng)脈超聲檢查的臨床醫(yī)師承擔(dān)，同時(shí)應(yīng)用雙功能多普勒充分考慮到形態(tài)學(xué)和血流速度兩方面的因素，更有利于臨床醫(yī)師對(duì)頸動(dòng)脈病變的準(zhǔn)確判斷。對(duì)于超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈有多發(fā)或斑塊面積較大的患者，尤其是提示頸部血管狹窄者，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可有針對(duì)性的行頭頸部CTA或DSA檢查，根據(jù)影像學(xué)結(jié)果決定是否需介入治療。

綜上所述，顱腦動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄與冠狀動(dòng)脈狹窄關(guān)系密切。因此，對(duì)于急性冠脈綜合征患者，特別是存在多種危險(xiǎn)因素者，無(wú)論是否存在腦缺血癥狀，均應(yīng)及早行頸動(dòng)脈CDFI檢查，以評(píng)估頸部血管動(dòng)脈粥樣硬化性病變的程度。這有利于盡早發(fā)現(xiàn)冠心病患者腦動(dòng)脈狹窄性病變，及時(shí)采取藥物預(yù)防性或介入性干預(yù)治療，最大限度減少缺血性腦卒中事件的發(fā)生，真正做到腦心同治。

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