準(zhǔn)分子激光前彈力層下角膜磨鑲術(shù)治療相對薄角膜近視術(shù)后干眼的臨床研究

張新 魏玲 盧莎 梁曉麗 石瑜 宋耕

準(zhǔn)分子激光前彈力層下角膜磨鑲術(shù)(sub-Browman’s keratomileusis，SBK)新近應(yīng)用于臨床的LASIK的改良方式。其角膜瓣的厚度90～110 μm，較傳統(tǒng)的角膜瓣(130～160 μm)更薄，可以保留更多的基質(zhì)厚度，安全性更高。這種手術(shù)方式解決了以往由于角膜厚度的限制而無法實施角膜屈光手術(shù)的難題，且術(shù)后痛苦小，反應(yīng)輕，恢復(fù)快，在臨床廣泛得到應(yīng)用，但是部分患者術(shù)后會出現(xiàn)眼部干燥感，異物感，燒灼感等不適。本文對SBK矯正薄角膜近視患者術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行干眼的癥狀及相關(guān)檢查進(jìn)行系列研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年3月至2012年6月來我院接受準(zhǔn)分子激光手術(shù)的近視患者，且滿足下述標(biāo)準(zhǔn)的78例患者。其中男40例，女38例;年齡18～40歲。術(shù)前近視的等效球鏡為(-2.00～-10.50)D，術(shù)前角膜厚度450～500 μm，最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)達(dá)到或超過0.8，近視屈光度穩(wěn)定2a以上。在光區(qū)直徑不小于6 mm的前提下計算術(shù)后角膜基質(zhì)的厚度≥280 μm。

1.2 術(shù)前檢查 術(shù)前詳細(xì)詢問病史，了解患者有無干眼癥狀，如干澀感、異物感、眼紅、視疲勞等眼部不適。常規(guī)檢查:裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)，最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，主導(dǎo)眼，瞳孔直徑，角膜地形圖，眼壓，裂隙燈，角膜厚度及眼底檢查?；颊咝枧懦龍A錐角膜，眼部炎癥，青光眼，視網(wǎng)膜裂孔等眼部疾病。精神健康，全身排除膠原結(jié)締組織病、瘢痕體質(zhì)、糖尿病、免疫缺陷性疾病;無妊娠、哺乳期者。佩戴軟性角膜接觸鏡者術(shù)前停戴2周以上。淚液學(xué)檢查:(1)角膜熒光素染色，觀察角膜上皮脫落及熒光素染色情況，記錄范圍。(2)淚液分泌量(Schirmer 1 test，SIT)，患者坐位，注視上方，將5 mm×35 mm淚液濾紙前端5 mm處置于下瞼中外1/3瞼結(jié)膜面上，其余部分反折下垂，5 min取下濾紙，讀出藍(lán)色線刻度為淚液分泌量;數(shù)值＜10 mm為淚液分泌減少。(3)淚膜穩(wěn)定性的測定，應(yīng)用英國產(chǎn)Keeler淚膜鏡測定非侵入性淚膜破裂時間(NIBUT)［1］?；颊咦诹严稛麸@微鏡前，頭置于頜托上，將淚膜鏡緊貼于患者眼眶放置，在裂隙燈下放大1.6倍觀察，聚焦在淚膜表面，可見規(guī)則網(wǎng)格線，由最后一次眨眼到淚膜網(wǎng)格線出現(xiàn)第一處彎曲的時間為NIBUT。每眼測三次取其均值，檢查中不用熒光染色，不打開裂隙燈的光源，用淚膜鏡本身的冷光源。

1.3 干眼癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后出現(xiàn)(1)眼部干澀異物感、眼紅視疲勞。(2)角膜熒光素染色點淚膜破裂時間著色范圍大于一個象限。(3)淚液分泌量＜10 mm/5 min。(4)淚膜破裂時間＜10 s。

1.4 手術(shù)方法 手術(shù)前醫(yī)生向患者介紹SBK手術(shù)的特點，所有患者均由手術(shù)醫(yī)師術(shù)前進(jìn)行談話并答疑后簽署手術(shù)同意書。SBK手術(shù)患者78例。由同一術(shù)者完成手術(shù)。SBK手術(shù)采用Moria One Use-Plus角膜板層刀制作厚度為110 μm的角膜瓣，直徑8.8～9.0 mm，蒂留在鼻側(cè)，根據(jù)患者屈光狀態(tài)設(shè)計參數(shù)進(jìn)行激光切削，切削后用BSS沖洗基質(zhì)床上碎屑，同時復(fù)位角膜瓣。手術(shù)切削光區(qū)達(dá)到6 mm，過渡區(qū)為8 mm。

1.5 術(shù)后檢查 術(shù)后1周、1個月、2個月、3個月復(fù)查，包括術(shù)前常規(guī)檢查項目及淚液學(xué)檢查。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后干眼癥狀比較 術(shù)后1周、1個月、2個月較術(shù)前均出現(xiàn)明顯干眼癥狀，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后3個月時接近術(shù)前水平，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 角膜熒光染色 術(shù)后1周、1個月、2個月較術(shù)前角膜著色眼數(shù)增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后3個月時時恢復(fù)正常，與術(shù)前比較無差異(P＞0.05)。

2.3 SIT和NIBUT時間比較 術(shù)后1周、1個月、2個月SIT和NIBUT時間縮短，較術(shù)前有明顯差異(P＜0.05)，術(shù)后3個月恢復(fù)正常，較術(shù)前無明顯差異(P＞0.05)。SBK術(shù)后干眼癥狀、SIT和NIBUT術(shù)后3個月基本恢復(fù)正常。見表1。

表1 SBK術(shù)前術(shù)后干眼癥狀及淚液學(xué)檢查n=78，±s

表1 SBK術(shù)前術(shù)后干眼癥狀及淚液學(xué)檢查n=78，±s

注:與術(shù)前比較，*P＜0.05

FISITNIBUT術(shù)前8(5.13)5(3.21)時間 干眼癥狀15.18±3.1214.21±2.31術(shù)后1周89(57.05)79(50.54)6.11±2.35*6.98±1.53*術(shù)后1個月56(35.90)43(27.56)7.45±1.29*7.83±2.15*術(shù)后2個月35(22.44)30(19.23)8.15±1.80*8.57±1.46*術(shù)后3個月10(6.41)4(2.56)15.01±2.3614.97±2.79

3 討論

干眼是指任何原因引起淚液質(zhì)和量或動力學(xué)異常，從而導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適和(或)眼表組織病變特征的多種疾病的總稱［2］。主要表現(xiàn)為眼表損害所致的眼部燒灼感、干澀，視疲勞等不適癥狀，嚴(yán)重者甚至可以導(dǎo)致視覺障礙［3］。干眼是準(zhǔn)分子激光術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，是影響術(shù)后視覺質(zhì)量的主要因素［4］。

3.1 SBK致眼表組織損傷 本研究發(fā)現(xiàn)薄角膜患者SBK術(shù)后1周均出現(xiàn)明顯干眼癥狀，角膜熒光染色角膜上皮點狀著色眼數(shù)增加。術(shù)后1個月、2個月雖亦出現(xiàn)干眼癥狀，角膜熒光染色角膜上皮點狀著色，但其發(fā)生率較術(shù)后1周明顯降低，處于恢復(fù)過程中。術(shù)后3個月恢復(fù)正常。早期角膜損傷考慮為SBK手術(shù)時顯微角膜板層刀損傷角膜上皮微絨毛或制作或翻轉(zhuǎn)角膜角膜瓣時的摩擦導(dǎo)致角膜上皮缺損所致。角膜上皮的損傷一般1～3 d即可恢復(fù)，激光手術(shù)時角膜神經(jīng)叢受損，角膜細(xì)胞因失去神經(jīng)營養(yǎng)而凋亡、密度下降，使上皮細(xì)胞部分脫落;另外負(fù)壓吸引環(huán)損傷結(jié)膜杯狀細(xì)胞，顯微角膜板層刀損傷角膜上皮微絨毛，使淚液粘液層分泌減少，淚液粘附性下降，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降。本組研究資料表明，術(shù)后1周、1個月、2個月淚膜破裂時間明顯縮短，術(shù)后3個月恢復(fù)正常。

3.2 SBK致角膜知覺減退 通常認(rèn)為準(zhǔn)分子激光術(shù)后干眼主要原因之一是由于角膜神經(jīng)損傷，角膜知覺減退。角膜具有豐富的感覺神經(jīng)，由三叉神經(jīng)眼支的終末支睫狀神經(jīng)發(fā)出，神經(jīng)主要排列在前彈力層下，中心角膜基質(zhì)層的前三分之一含有大量的神經(jīng)支配，延伸出許多上皮層游離角膜神經(jīng)末梢的基質(zhì)神經(jīng)，中央部神經(jīng)纖維密度高于周邊部，當(dāng)角膜感覺正常時，收到外界刺激可引起反射性眨眼和淚液分泌增加，反之淚液分泌減少。準(zhǔn)分子激光手術(shù)時制作角膜瓣和切削中央部基質(zhì)組織過程中損傷了角膜神經(jīng)叢，通常認(rèn)為角膜知覺減退是干眼癥的原因之一，角膜感覺減退與切削深度有關(guān)，切削越深，術(shù)后角膜敏感性就越低［6］，術(shù)后角膜知覺減退，反射性眨眼和淚液分泌減少，引起術(shù)后干眼，因此切削基質(zhì)層越深，術(shù)后神經(jīng)病變和干眼的時間就越長(3～6個月或更長)［7］。Lee等［8］研究認(rèn)為LASIK術(shù)后由于角膜神經(jīng)丟失引起角膜知覺減退，造成瞬目減少，淚液分泌減少是引起干眼的主要原因。Muller等［9］早期研究發(fā)現(xiàn)，角膜神經(jīng)自角膜緣鼻側(cè)和顳側(cè)進(jìn)入角膜，在角膜中央的走形為3～9點水平方向。鼻側(cè)和顳側(cè)神經(jīng)末梢密度較上方與下方高。白小良等［10］研究發(fā)現(xiàn)LASIK術(shù)中制作鼻側(cè)蒂比上方蒂術(shù)后干眼易恢復(fù)。本研究中SBK角膜瓣的蒂留在鼻側(cè)，保留了更多的角膜神經(jīng)，而且SBK在角膜淺層切削，損傷神經(jīng)較少，SBK術(shù)后3個月基本恢復(fù)到正常水平。

3.3 SBK致淚液分泌量減少 淚液是由瞼板腺、淚腺和副淚腺及眼表上皮細(xì)胞分泌。王薄等［1］認(rèn)為淚液大部分來自主淚腺，少部分來自副淚腺。而LASIK手術(shù)過程沒有損傷淚腺和副淚腺結(jié)構(gòu)及其功能，正常淚液應(yīng)該不受影響。其研究發(fā)現(xiàn)LASIK手術(shù)對淚液分泌量無影響，本研究應(yīng)用SIT評價淚液分泌情況。對于薄角膜患者SBK術(shù)后1周、1個月、2個月與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，均低于術(shù)前淚液分泌值?？紤]原因:(1)手術(shù)切斷角膜神經(jīng)，角膜知覺減退，反射性引起淚液分泌量減少［11］;(2)角膜上皮缺失引起術(shù)后干眼。SBK術(shù)后3個月內(nèi)淚液分泌量恢復(fù)正常。

3.4 SBK引起淚膜穩(wěn)定性下降 淚膜覆蓋角結(jié)膜上皮，由脂質(zhì)層、水液層、糖蛋白粘液層三層形成。正常穩(wěn)定的淚膜是維持眼表上皮正常結(jié)構(gòu)和功能的基礎(chǔ)。淚膜破裂時間是評價淚膜穩(wěn)定性的唯一標(biāo)準(zhǔn)。本研究發(fā)現(xiàn)對于薄角膜患者SBK術(shù)后NIBUT下降，并于3個月時逐漸恢復(fù)正常。張立軍等［7］發(fā)現(xiàn)SBK治療高度近視患者，淚膜破裂時間亦在3個月恢復(fù)正常。影響淚膜穩(wěn)定性原因很多。手術(shù)切削角膜越深，角膜表面規(guī)則性下降越明顯［4］，術(shù)后角膜曲率改變，角膜不規(guī)則，瞬目時瞼結(jié)膜與角膜的粘附性減弱，淚膜不穩(wěn)定，影響淚膜分布;手術(shù)時負(fù)壓吸附環(huán)壓迫球結(jié)膜表面，使結(jié)膜的杯狀細(xì)胞破壞，分泌粘液量減少［5］，造成淚膜不穩(wěn)定;應(yīng)用表面麻醉劑、激素類藥物可導(dǎo)致淚膜破裂時間縮短，眼液中的防腐劑又對角膜上皮細(xì)胞有毒性作用，加重眼表組織的損傷。使淚膜破裂時間縮短，從而引起干眼等不適癥狀。

3.5 SBK術(shù)后干眼的預(yù)防措施 對于薄角膜患者，SBK術(shù)后亦會出現(xiàn)干眼，造成眼部不適，影響視覺質(zhì)量。故在臨床工作中我們應(yīng)注意以下幾點:(1)術(shù)前做好干眼癥的篩查工作，較嚴(yán)重的干眼癥為手術(shù)禁忌。(2)術(shù)中盡量縮短負(fù)壓吸引的時間以減少結(jié)膜損傷。(3)手術(shù)中動作輕柔，避免眼表上皮細(xì)胞受損。(4)術(shù)后使用不含防腐劑的眼液，常規(guī)使用人工淚液3個月以改善眼部癥狀，提高視覺質(zhì)量。

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