顱腦外傷去大骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦膨出和顱內(nèi)血腫及腦梗死的臨床觀察

張均邁

顱腦外傷是目前神經(jīng)外科死亡率和致殘率較高的疾病，去大骨瓣減壓術(shù)是近年來較為常用的救治手段之一，雖然術(shù)后降低顱內(nèi)高壓的效果明顯，但術(shù)后也存在如腦膨出、顱內(nèi)血腫或(和)腦挫裂傷病灶擴大、腦梗死等并發(fā)癥，直接影響著患者的預(yù)后及臨床死亡率、致殘率的提高［1，2］。本實驗通過對56例行去大骨瓣減壓術(shù)患者術(shù)后腦膨出的程度、顱內(nèi)血腫或(和)腦挫裂傷病灶擴大以及腦梗死的體積進行監(jiān)測，探討并發(fā)癥與患者預(yù)后的相關(guān)性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012至2013年在我院接受診治的56例顱腦外傷并行大骨瓣減壓術(shù)的患者為研究對象。56例患者中，男41例(73.21%)，女15例(26.79%);年齡18～69歲，平均年齡(41±13)歲。其中交通意外致傷者34例(60.71%)，高處跌落致傷者17例(30.36%)，重物或暴力擊傷者6例(8.93%)，經(jīng)CT或MRI檢測顯示其中硬膜下血腫39例(69.64%)，合并顱內(nèi)出血15例(26.79%)，合并腦挫裂傷14例(25.00%)，硬膜外血腫5例(8.93%)，腦挫裂傷7例(12.50%)，顱內(nèi)出血5例(8.93%)。所有患者入院后經(jīng)臨床檢查均有頭部外傷，經(jīng)CT或MRI檢查顯示有不同程度的腦腫脹，并排除合并有其他臟器損傷，或既往有嚴(yán)重內(nèi)科疾病、內(nèi)分泌疾病或血液病的患者。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)對所有納入研究的患者進行格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale，GCS)，其中3～5分15例(26.79%)，6～8分29例(51.78%)，9～12分12例(21.43%)。另外39例硬膜下血腫患者中，29例血腫厚度＞10 mm，25例中線移位＞5 mm。56例患者中，中線移位＞10 mm 34例，5～10 mm 15例，＜5 mm 7例。手術(shù)過程中，去骨瓣面積＞12 cm×10 cm 27例(48.21%)，10 cm×8 cm～12 cm×10 cm 29例(51.79%)。

1.2 方法 所有患者入院后進行詳細(xì)的資料收集，包括受傷的具體情況，受傷前有無飲酒或服用任何藥物，傷后有無昏迷，昏迷時間及持續(xù)時間，有無抽搐、嘔吐，抽搐持續(xù)的時間，嘔吐的性質(zhì)、頻率等。術(shù)后對所有患者并發(fā)腦膨出、顱內(nèi)血腫或(和)腦挫裂傷病灶擴大和腦梗死的情況進行測量和記錄，術(shù)后8周對所有患者進行格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow Outcome Scale，GOS)，分為Ⅰ～Ⅴ級，Ⅰ級:死亡;Ⅱ級:植物生存，僅有睡眠/清醒周期反應(yīng);Ⅲ級:重度殘疾，日常生活不能自理;Ⅳ級:輕度殘疾，生活基本可以自理，并且能在保護下工作;Ⅴ級:恢復(fù)良好，可正常生活。GOSⅠ～Ⅲ級為預(yù)后不良，Ⅳ～Ⅴ級為預(yù)后良好，并與并發(fā)情況進行統(tǒng)計分析。

1.3 測量方法(1)腦膨出:直線連接顱骨的前方(額嵴、上矢狀竇)至后方(枕骨凸隆中點)作為正中線，以腦膨出最高點向正中線作一垂直線，與正中線形成的交點和腦膨出最高點之間的距離即為腦膨出的程度;(2)血腫體積(ml)=π/6×(血腫最大前后徑×最大左右徑×最大上下徑);(3)腦梗死體積(ml)=π/6×(血腫最大前后徑×最大左右徑×最大上下徑)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后8周患者預(yù)后情況 對56例患者術(shù)后8周進行GOS評分，56例患者中死亡6例，植物生存10例，重度殘疾22例，輕度殘疾10例，另有8例恢復(fù)良好，基本可以正常生活。見表1。

表1 患者預(yù)后情況

2.2 患者術(shù)后1周、2周、4周及8周腦膨出情況56例中術(shù)后并發(fā)腦膨出43例(76.8%)，術(shù)后1～2周，患者腦膨出情況加重，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后第4周開始呈緩解趨勢，2周與4周、6周比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);4～8周患者腦膨出情況變化不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 術(shù)后1周、2周、4周及8周腦膨出情況n=43，cm，±s

表2 術(shù)后1周、2周、4周及8周腦膨出情況n=43，cm，±s

時間(周)測量結(jié)果1 0.99±0.13 2 1.48±0.13 4 1.12±0.12 8 1.25±0.16

2.3 術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)血腫或(和)腦挫裂傷病灶擴大情況56例中術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)血腫或(和)腦挫裂傷病灶擴大32例(57.1%)，其平均血量為(48.77±41.98)ml，其中96.9%的患者于術(shù)后3 d內(nèi)即出現(xiàn)病灶。見表3。

表3 術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)血腫或(和)腦挫裂傷病灶擴大情況n=32

2.4 術(shù)后并發(fā)腦梗死的情況 術(shù)后7例(12.5%)并發(fā)腦梗死，其平均體積為(40.76±34.69)ml，其中6例為大腦后動脈梗死，1例為大腦中動脈梗死。7例患者中GOSⅠ2例，GOSⅡ3例，GOSⅣ2例。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥與預(yù)后的關(guān)系 術(shù)后8周對所有患者進行GOS評分和分級，并與術(shù)后并發(fā)腦膨出、腦內(nèi)血腫或腦挫裂傷擴大及腦梗死的關(guān)系進行分析。術(shù)后并發(fā)腦膨出、腦內(nèi)血腫或(和)腦挫裂傷擴大預(yù)后良好患者例數(shù)與預(yù)后不良患者例數(shù)之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而并發(fā)腦梗死患者中預(yù)后良好與預(yù)后不良患者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 術(shù)后并發(fā)癥與預(yù)后的關(guān)系 例(%)

3 討論

腦膨出是由于腦靜脈循環(huán)不暢和大腦皮質(zhì)的受損引起的局部缺血和壞死，并從缺損處的顱骨膨出的癥狀，是臨床行去大骨瓣減壓術(shù)后最為常見的并發(fā)癥之一［3］。本次研究中，56例患者中43例(76.8%)并發(fā)腦膨出，其發(fā)病率明顯高于顱內(nèi)血腫、腦梗死(P＜0.05)，根據(jù)對病發(fā)患者腦膨出程度1周、2周、4周和8周的監(jiān)測，我們發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后1～2周腦膨出情況加重，而在術(shù)后第4周開始呈緩解趨勢，且2周與4周、6周比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示本組實驗對象中大多數(shù)患者于術(shù)后2周腦膨出程度達(dá)到最高點，并于4周后開始逐漸回縮。根據(jù)術(shù)后8周患者的GOS評分，腦膨出的病發(fā)與其預(yù)后并無明顯相關(guān)性，其預(yù)后不良患者(78.4%)與預(yù)后良好患者(73.7%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷病灶的擴大通常與顱內(nèi)壓的變化密切相關(guān)，對于已受損的腦組織來說，顱內(nèi)任何一處壓力的變化都可能成為受損部位出血的危險因素。相關(guān)研究證明，行去大骨瓣減壓術(shù)后的患者，其最常并發(fā)顱內(nèi)血腫的部位大多位于顱骨骨折的相應(yīng)部位，其中又以對側(cè)骨折部位出現(xiàn)硬膜外血腫最為常見［4，5］。本實驗中術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)血腫的患者32例(57.1%)，其中并發(fā)硬膜外血腫以及合并腦內(nèi)血腫或(和)腦挫裂傷病灶擴大的患者17例(53.1%)，其中大多數(shù)患者于術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)明顯表現(xiàn)。術(shù)后8周預(yù)后良好的患者占總比的68.4%，相比預(yù)后不良患者的51.4%較高，但其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，因此不能說明術(shù)后顱內(nèi)血腫的發(fā)病與患者的預(yù)后有關(guān)。

腦梗死是本次實驗患者中術(shù)后病發(fā)率最小的病癥，僅有7例(12.5%)，多由于術(shù)后是部分腦血管損傷或痙攣等各種原因?qū)е履X血管閉塞，從而使腦部血液供應(yīng)不足，進而引發(fā)局部組織缺血性壞死［6，7］。在對患者的預(yù)后調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)并發(fā)腦梗死的手術(shù)患者其預(yù)后均不良好，其中有2例患者死亡(GOSⅠ)，3例患者僅有睡眠/清醒周期表現(xiàn)，以植物狀態(tài)生存，另有2例高度殘疾，生活不能自理，由此可見術(shù)后并發(fā)腦梗死與患者預(yù)后不良有直接的關(guān)系，可作為臨床判斷預(yù)后的指標(biāo)之一。

綜上所述，腦膨出、顱內(nèi)血腫和腦梗死是去顱腦外傷患者行去大骨瓣減壓術(shù)后的常見并發(fā)癥，也是臨床致死、致殘的主要因素之一，其中以并發(fā)腦梗死最為明顯。

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