PFNA與DHS在股骨粗隆間骨折術后失血量的分析

馬永強 邵季超 李靜 王浩汀 柴雪嬌

臨床中，我們關注的大多是術中失血及術后引流這些看得到的顯性失血，而忽視了隱性失血，很多患者術后出現(xiàn)和顯性失血量不符的貧血，增加了術后并發(fā)癥發(fā)生率，增加患者死亡率。尤其在PFNA手術中，術中失血少，可是術后患者仍可出現(xiàn)不同程度的貧血，有部分學者認為是由于PFNA操作時擴髓、安裝螺釘導致隱形失血增多。本研究就是在選取相同類型股骨粗隆間骨折患者，分別進行PFNA、DHS手術，觀察兩者術式失血(包括顯性失血和隱性失血)是否有差異。影響隱形出血的因素有很多，例如骨折類型，手術方式、手術時間、是否應用抗凝藥物等。本研究盡可能將可以影響到隱性失血因素考慮在內(nèi)，選取相同類型股骨粗隆間骨折患者，分別進行PFNA、DHS手術，觀察兩者術后隱性出血是否有差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取石家莊市第二醫(yī)院骨科2011年1月至2013年5月股骨粗隆間骨折Jensen-Evans分型Ⅰ型、Ⅱ型患者120例。納入標準:初次骨折患者，入院檢查凝血機制均無異常，術前均未使用其他抗凝藥物，術前均無DVT發(fā)生。其中男54例，女66例;年齡45～78歲?；颊唠S機分為DHS組和PFNA組，每組60例，進行手術，同時2組再順序分為抗凝組和非抗凝組，每組30例。其中DHS對照組男14例，女16例;觀察組男13例，女17例;PFNA對照組男15例，女15例;觀察組男17例，女13例;2組年齡、性別比、體重及術前診斷等指標上差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 一般資料比較±s

表1 一般資料比較±s

組別 性別 年齡(歲)體重(kg)PFNA 組抗凝組 男(n=15)56±876±13女(n=15)65±1070±13非抗凝組 男(n=17)59±1179±11女(n=13)65±976±15 DHS組抗凝組 男(n=14)59±1372±15女(n=16)65±669±8非抗凝組 男(n=13)61±1073±16女(n=17)64±972±10

1.2 術前準備 患者入院后均常規(guī)攝胸部正位、骨盆正位及患側(cè)髖關節(jié)正斜位X線片，對骨折類型進行分類，X線片診斷不清者行CT及多層面圖象重建(MPR)檢查以明確分類。同時根據(jù)患者病情及骨折類型進行脛骨結(jié)節(jié)牽引或皮牽引復位，減輕患者疼痛。常規(guī)行心電圖、心臟彩色多普勒超聲(彩超)、雙下肢深靜脈彩超、血氣分析、電解質(zhì)等檢查，評價心肺功能，并請相關科室會診協(xié)助診治。術前血壓控制在90～160/60～90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，空腹血糖控制在8 mmol/L以下，血氣分析動脈血氧分壓 ＞60 mm Hg，無肺部感染，不伴有電解質(zhì)紊亂。術前1周停用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物，術前1 h常規(guī)應用抗生素。

1.3 手術 手術由同一組醫(yī)生操作，采用氣管插管全麻，分別進行DHS和PFNA手術?？鼓M采用低分子肝素4 100 U(河北常山生化制藥股份有限公司生產(chǎn))皮下注射，患者入院后開始應用至手術前12 h停止，術后12 h繼續(xù)應用，每24小時給藥1次，連續(xù)應用10 d。非抗凝組不采用抗凝治療。

1.3.1 PFNA組:予插管全麻或連續(xù)硬膜外麻醉?；颊呷∑脚P位，置于骨科牽引床，患側(cè)臀部墊一高約5 cm軟墊，依患者骨折類型牽引復位，C型臂透視骨折復位情況，待復位滿意后，將患肢內(nèi)收10～15°。于大粗隆頂點上作一5～8 cm縱行切口，順臀中肌肌纖維方向分開至大粗隆頂點。置入導針，進針點位于大轉(zhuǎn)子頂點稍外側(cè)，入路方向內(nèi)偏與股骨解剖頸呈6°角，側(cè)位X線透視確定進針方向在髓腔中央。于導針引導下放置套筒，用入路擴髓鉆鉆入骨皮質(zhì)。選擇合適的PFNA并固定于手柄上，將PFNA用手邊轉(zhuǎn)動邊向前插入髓腔。于手柄上安裝近端瞄準器，平行拉力螺釘瞄準孔軸線放置一導針于體表，C型臂透視，導針投影應位于股骨頸下半部分。通過拉力螺釘套筒置入導針套筒和軟組織保護器，推進套筒至皮膚表面，在表皮做一1.5 cm切口，繼續(xù)推進套筒至股骨外側(cè)皮質(zhì)，鎖緊拉力螺釘套筒固定螺栓于近段瞄準器，推進拉力螺釘套筒接觸外側(cè)皮質(zhì)。取出軟組織保護器后，置入螺紋導針，測量深度，沿導針鉆孔。于導針下置入拉力螺釘及打入器，用錘敲擊打入器尾部，直至打入器鎖定在拉力螺釘套筒尾部，順時針旋轉(zhuǎn)打入器，鎖緊拉力螺釘，取下拉力螺釘打入器、導針。置入遠端鎖釘套筒、鉆套、軟組織保護器至皮膚表面，在表皮做一1.5 cm切口，將其推進至股骨外側(cè)表面，取出軟組織保護器后，用電鉆鉆穿股骨對側(cè)皮質(zhì)，測深，置入遠端鎖釘。拆除瞄準器及手柄，安裝PFNA封帽。再次X線透視骨折對位滿意后，被動活動患肢無異常，沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合，術畢。

1.3.2 DHS組:予插管全麻或連續(xù)硬膜外麻醉?；颊呷∑脚P位，置于骨科牽引床，患側(cè)臀部墊一高約5 cm的軟墊，依患者骨折類型牽引復位，C型臂透視骨折復位情況，待復位滿意后，固定患肢位于外展內(nèi)旋位。在股骨粗隆下約2～3 cm處進針，做一10～20 cm切口，剝離肌肉直達股骨粗隆間，用135°頸干角定位器定位，向股骨頭方向打入導針，C型臂透視其與股骨頸位置，導針投影應位于股骨頸正中央、距股骨頭關節(jié)軟骨下約5～10 mm。沿該導針方向用鉸刀鉆孔、攻絲，首先置入DHS主釘，再將DHS鋼板與主釘結(jié)合，擰入固定螺釘及釘帽。再次行X線透視骨折對位滿意后，被動活動患肢無異常，沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合，術畢。

1.4 術后處理 術后依病情應用抗生素3～7 d;應用患肢氣壓治療儀，2次/d，連用7～10 d，預防深靜脈血栓形成。術后第2天行患肢被動鍛煉，并指導患者行股四頭肌等長收縮鍛煉。術后依傷口引流量情況，24～48 h拔除引流管。

1.5 觀察指標 測量患者術前身高H(m)、體重W(kg)、紅細胞壓積及術后48 h的紅細胞壓積。測量吸引器瓶中的血量(瓶中液體量減去沖洗液的量)，加上稱重法測定紗布含血量計為術中失血量。記錄術后引流血量和估算的創(chuàng)口滲出血量，計為術后顯性失血量。

1.6 術后失血量的計算 采用Nadler等［1］方法計算術前血容量PBV:男性:PBV=0.3669H3+0.03219W+0.6041;女性:PBV=0.3561H3+0.03308W+0.1833。采用Gross線性方程［2］計算失血量:VL=EBV×(H0-HF)/HAV。VL為計算的失血量即手術前后血容量損失量;EBV為估計血容量，與PBV相同;H0為術前紅細胞壓積，HF為術后紅細胞壓積，HAV為術前和術后紅細胞壓積的均值?？偸а?計算的失血量+輸血量(輸血量以輸紅細胞1 U相當于200 ml全血計算)。顯性失血量=術中失血量+術后顯性失血量。隱性失血量=總失血量-顯性失血量。

1.7 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 顯性失血量比較DHS組顯性失血量較PFNA組增多。PFNA抗凝組與DHS抗凝組、DHS非抗凝組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);PFNA非抗凝組與DHS抗凝組、DHS非抗凝組有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表2。

2.2 隱性失血量比較PFNA抗凝組隱性失血量較DHS抗凝組增多，PFNA非抗凝組隱性失血較DHS組增多。PFNA抗凝組與DHS抗凝組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);PFNA非抗凝組與DHS抗凝組、DHS非抗凝組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表2。

2.3 總失血量比較2組差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 失血情況比較

3 討論

Sehat等［3］曾于2000年率先提出隱性失血這一概念，目前隱性失血越來越得到臨床醫(yī)生的重視。隱性失血的機制目前尚不明確。Pattison等［4］認為隱性失血由溶血原因所致。Erskine等［5］認為隱性失血主要是由于圍手術期血液大量進入到組織間隙以及積留在關節(jié)腔內(nèi)而造成的。此外，年齡可能也是引起隱性失血的一個因素［6-8］。股骨粗隆間骨折的患者大多為老年患者，其本身的心血管系統(tǒng)代償能力較差，當骨折發(fā)生后，機體大量失血而不能得到有效的調(diào)節(jié)毛細血管床張力，組織間隙的體液不能及時進入血管補充有效循環(huán)血量，從而造成隱性失血。

骨科大手術后的患者易并發(fā)下肢DVT，目前臨床多應用低分子肝素鈣預防下肢DVT。我們發(fā)現(xiàn)在使用低分子肝素鈣抗凝的情況下，相同手術患者，無論是顯性失血還是隱性失血都沒有差異，這充分表明低分子肝素鈣在預防髖關節(jié)大手術術后預防深靜脈血栓形成有良好的安全性。

在選取手術患者時，我們考慮到嚴重的骨折必然會引起顯性失血增多，故均選取Jensen-Evans分型Ⅰ型、Ⅱ型患者，以減少骨折類型對失血的影響。我們發(fā)現(xiàn)DHS顯性失血明顯高于PFNA，一方面是由于DHS手術切口較長，術中損傷肌肉組織較多，且術中容易發(fā)生止血不充分，另一方面PFNA置入主釘后可以有效減少髓腔出血。兩者隱形失血比較，PFNA非抗凝組與DHS(抗凝組和非抗凝組)失血量增多差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，PFNA抗凝組與DHS抗凝組失血量增多差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，也表明PFNA相對DHS隱性失血量較多，提示在臨床中要重視隱性失血，術后及時復查血常規(guī)，必要時輸血補充血容量。另有研究表明，術后口服鐵劑可以顯著促進患者術后功能的恢復［9］。雖然鐵劑不能縮短髖部骨折患者的住院時間和術后1年的死亡率［10］，但因為口服鐵劑4后就可以有效提高髖部骨折患者的血紅蛋白［11］。

在總失血量比較上，無論何種手術，是否應用抗凝藥物，失血量差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，這主要是PFNA雖會引起隱性失血量增多，但DHS的顯性失血量較多，在最后總失血量大致相同。故在相同骨折類型手術上，PFNA與DHS失血量差別不大，增多的隱性失血量并能作為不主張PFNA手術的依據(jù)。加之PFNA在手術時間、手術切口、功能恢復等方面有著公認的優(yōu)勢，綜合考慮，我們?nèi)越ㄗh在條件允許的情況下，盡可能選用PFNA作為股骨粗隆間骨折的首選術式。

但本研究還局限于病例樣本較小，加之工作量較大，并未將所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，故尚需進一步擴大樣本量，以期能獲得更加準確的結(jié)果。

1 Nadler SB，Hidalgo JU，Bloch T.Prediction of blood volume in normal human adults.Surgery，1962，57:224-232.

2 Ward CF，Meathe EA，Benumof JL，et al.A computer nomogram for blood loss replacement.Anesthesiology，1980，53:126-128.

3 Sehat KR，Evans RL，Newman JH.How much blood is really lost total knee anhroplasty?Correct blood loss management should take hidden loss into account.Knee，2000，7:151-155.

4 Pattison E，Protheroe K，Pringle RM，et al.Reduction in haemoglobin after knee joint surgery.Ann Rheum Dis，1973，32:582-584.

5 Erskine JG，F(xiàn)raser C，Simpson R，et al.Blood loss with knee joint replacement.J R Coll Surg Edinb，1981，26:295-297.

6 Chechik O，Thein R，F(xiàn)ichman G，et al.The effect of clopidogrel and aspirin on blood loss in hip fracture surgery.Injury，2011，42:1277-1282.

7 Kumar D，Mbako AN，Riddick A，et al.On admission haemoglobin in patients with hip fracture.Injury，2011，42:167-170.

8 Smith GH，Tsang J，Molyneux SG，et al.The hidden blood loss after hip fracture.Injury，2011，42:133-135.

9 李海東，王宇仁，楊越華，等.防治老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折隱形失血對術后功能恢復影響的隨機對照研究.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，2:125-129.

10 Packer MJ.Iron supplementation for anemia after hip fracture surgery:a randomized trial of 300 patients.J Bone Joint Surg(Am)，2010，92:265-269.

11 Praead N，Rajameni V，Hullin D，et al.Poatroperative anaemia in femoral neck fracture patients Does it need treatment?A single blinded prospective randomized controlled trial.Injury，2009，40:1073-1076.