9例咽旁莖突后間隙神經(jīng)鞘膜瘤手術(shù)患者的護(hù)理

汪雪梅 蘇 娜 楊冬花 唐彩鳳 陳新星

廣東省第二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510317

9例咽旁莖突后間隙神經(jīng)鞘膜瘤手術(shù)患者的護(hù)理

汪雪梅 蘇 娜 楊冬花 唐彩鳳 陳新星

廣東省第二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510317

總結(jié)了9例咽旁莖突后間隙神經(jīng)鞘膜瘤手術(shù)患者的護(hù)理。術(shù)前的心理支持和充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后加強(qiáng)飲食及體位指導(dǎo)，嚴(yán)密觀察并預(yù)防出血、感染、神經(jīng)損傷、腮腺漏等并發(fā)癥，做好預(yù)防性氣管切開的護(hù)理，出現(xiàn)異常及時(shí)治療及處理，是保證患者順利康復(fù)的關(guān)鍵。本組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月-3年，未見復(fù)發(fā)。

莖突后間隙；神經(jīng)鞘膜瘤；護(hù)理

神經(jīng)鞘膜瘤生長緩慢病程長，多為單發(fā)，極少惡變。身體各部位均可發(fā)生，頭頸部發(fā)病率25%～45%[1]。咽旁間隙神經(jīng)鞘膜瘤源于神經(jīng)組織的良性腫瘤，本病發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)形式復(fù)雜，易被誤診誤治。一旦確診，唯一有效的治療方法是手術(shù)切除[2]。有研究 考慮神經(jīng)源性腫瘤多源于莖突后間隙內(nèi)[3]。我院自2009～2013年共收治9例咽旁莖突后間隙神經(jīng)鞘膜瘤患者，術(shù)后給予飲食指導(dǎo)和體位管理，密切觀察和預(yù)防并發(fā)癥等護(hù)理措施，保證了患者術(shù)后的順利康復(fù)?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組男6例，女3例；年齡16～56歲。術(shù)前CT、MRI、CTA檢查提示咽旁莖突后間隙神經(jīng)鞘膜瘤或咽旁莖突后間隙腫物性質(zhì)待查，瘤體大?。?cm×2cm×1.5cm～10cm×7cm×6cm。術(shù)后病理均提示：神經(jīng)鞘膜瘤。9例患者手術(shù)在氣管插管全身麻醉下實(shí)施。5例患者手術(shù)方式為經(jīng)頸側(cè)徑路摘除腫瘤；1例巨大的咽旁莖突后間隙神經(jīng)鞘膜瘤采用了頸側(cè)—下頜骨升支截?cái)嗦?lián)合徑路手術(shù)方式；3例莖突后間隙神經(jīng)鞘膜瘤腫瘤侵入顱底經(jīng)顳骨加腮腺入路側(cè)顱底徑路切除；其中有2例進(jìn)行了局麻下預(yù)防性氣管切開術(shù)。術(shù)后經(jīng)飲食和體位指導(dǎo)，嚴(yán)密觀察、精心護(hù)理，本組1例術(shù)后出現(xiàn)面癱，口角輕度歪斜，3個(gè)月后逐漸恢復(fù)。1例出現(xiàn)腮腺漏，傷口愈合延遲，經(jīng)負(fù)壓吸引、加壓包扎、抑制腺體分泌藥物應(yīng)用，2個(gè)月后傷口完全愈合出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理支持：咽旁莖突后間隙由于它上自顱底下連頜下、舌下間隙，間隙內(nèi)含有顱內(nèi)外交通的重要血管、神經(jīng)等各種組織結(jié)構(gòu)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤極易通過侵犯此間隙而累及其周圍其它結(jié)構(gòu)。醫(yī)生在與患者及家屬術(shù)前談話時(shí)涉及到的各項(xiàng)并發(fā)癥無疑給患者帶來極大的心理壓力，特別是腫瘤性質(zhì)待查的病例?；颊邥?huì)出現(xiàn)對(duì)手術(shù)缺乏信心，對(duì)此我們?cè)诒硎纠斫獾幕A(chǔ)上，告知患者手術(shù)切除是治療咽旁間隙神經(jīng)鞘膜瘤的最佳選擇，隨著瘤體的增大，如果延誤治療時(shí)機(jī)將會(huì)危及生命的嚴(yán)重后果。同時(shí)耐心講解神經(jīng)鞘膜瘤多有完整包膜，特別是腫瘤性質(zhì)待查高度懷疑神經(jīng)源性的病例要告知咽旁間隙腫瘤80%為良性，有包膜，與血管無粘連，易分離[4]，完整摘除的手術(shù)成功率極高，幫助患者樹立治愈疾病、配合手術(shù)的信心。告知患者各項(xiàng)檢查的目的，比如三維重建增強(qiáng)CT可以清晰顯示咽旁莖突后間隙腫瘤的特征及其與顱骨、血管關(guān)系，有利于手術(shù)方案的設(shè)計(jì)，可以避免手術(shù)中損傷重要解剖結(jié)構(gòu)，增加手術(shù)的成功率[5]。通過解釋來減輕因費(fèi)用問題給患者的另一種壓力及增加配合度。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者根據(jù)醫(yī)囑行磁共振成像(MRI)、CTA、三維重建增強(qiáng)CT檢查等，了解腫瘤的大小、位置、與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為醫(yī)生手術(shù)提供重要參考。

做好全身麻醉患者術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)準(zhǔn)備。采用頸側(cè)聯(lián)合徑路及經(jīng)頸側(cè)腮腺路徑患者要加強(qiáng)口腔清潔，術(shù)前3d用甲硝唑漱口液漱口，每日4次。有咽喉部慢性炎癥患者，遵醫(yī)囑給予治療，消除潛在感染因素。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 飲食指導(dǎo)：充足的營養(yǎng)對(duì)患者傷口愈合、減少并發(fā)癥有重要的影響。根據(jù)不同的手術(shù)方式進(jìn)行相應(yīng)的飲食指導(dǎo)。本組行預(yù)防性氣管切開及離斷下頜骨患者術(shù)后給予鼻飼飲食，7～10天后改經(jīng)口進(jìn)食。鼻飼時(shí)要求取半臥位，注意“四度”(鼻飼液的溫度、濃度、進(jìn)食鼻飼的速度、鼻飼液與床的角度)。每次鼻飼量以200～300ml為宜，間隔2～3h/次或根據(jù)患者的消化能力調(diào)節(jié)鼻飼時(shí)間，以不腹脹無胃部不適為宜按需鼻飼，夜間適當(dāng)減少鼻飼次數(shù)，以保證患者休息。鼻飼期間加強(qiáng)口腔護(hù)理，觀察病人大便的量及性質(zhì)，有無腹痛、腹脹、腹瀉等不適。術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食者指導(dǎo)患者正確合理飲食，讓患者在麻醉清醒后6h先試飲少量溫涼流質(zhì)，無不適可增至5～6次/日，每日流質(zhì)總量達(dá)2500～3000ml左右[6]。流質(zhì)食物盡量做到種類豐富，列出清單，如營養(yǎng)湯水、純牛奶、新鮮果汁等，交替搭配進(jìn)食，保證營養(yǎng)均衡。1周后根據(jù)病情逐漸過渡到半流質(zhì)(如肉末、稀粥、蛋羹、面片湯等)、軟食，普通飲食。注意少量多餐，禁忌吃熱、燙、硬、粗糙、酸辣等刺激性食物，以免影響傷口愈合。

2.2.2 體位指導(dǎo)：患者全麻未完全清醒時(shí)取去枕平臥位，頭偏健側(cè)。麻醉完全清醒后搖高床30～40度，取半臥位，以利于減輕頭面部水腫。頭部傷口加壓包扎，加之負(fù)壓引流，不良的頭部活動(dòng)及睡眠姿勢(shì)可影響引流及切口愈合。因此，應(yīng)告知患者減少頭部運(yùn)動(dòng)，避免頸部左右擺動(dòng)、旋轉(zhuǎn)及過度后仰，睡眠時(shí)頭部可取仰位或健側(cè)臥位。

2.2.3 常見并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.3.1 出血：咽旁莖突后間隙有頸內(nèi)動(dòng)、靜脈等重要的大血管，一旦術(shù)中止血不充分或損傷或患者凝血機(jī)制障礙，易并發(fā)術(shù)后出血。因此，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的呼吸狀態(tài)，傷口敷料滲血情況，加壓包扎的松緊度及負(fù)壓引流量等。一旦發(fā)現(xiàn)有出血跡象或潛在出血因素，應(yīng)立即告訴醫(yī)師處理。因局部血腫而出現(xiàn)呼吸困難，須及時(shí)拆除清除血腫，使呼吸困難解除。本組患者術(shù)后未發(fā)生出血。

2.2.3.2 感染：因手術(shù)創(chuàng)傷，機(jī)體消耗增加，負(fù)壓引流管、鼻飼管、尿管、氣管套管等應(yīng)用，增加了感染的機(jī)會(huì)。本組無1例感染并發(fā)癥發(fā)生，傷口均愈合良好。保持口腔清潔，加強(qiáng)飲食管理，做好管道護(hù)理，盡量減少留置管道時(shí)間，合理應(yīng)用預(yù)防性抗生素等，均是防治感染發(fā)生的有效措施。

2.2.3.3 神經(jīng)損傷：莖突后間隙有第Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ腦神經(jīng)和交感神經(jīng)鏈，迷走神經(jīng)受壓患者會(huì)出現(xiàn)聲嘶，聲帶麻痹，甚至吞咽困難;舌下神經(jīng)受壓時(shí)會(huì)出現(xiàn)患側(cè)舌半麻痹等。咽旁神經(jīng)源性腫瘤，術(shù)后常有惡心、嘔吐、聲嘶、嗆咳、伸舌偏斜、面癱等神經(jīng)受損癥狀[7]。故術(shù)后注意觀察有無上述癥狀發(fā)現(xiàn)，及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，采取相應(yīng)的措施，正確指導(dǎo)飲食，避免吸入性肺炎發(fā)生。酌情使用激素及營養(yǎng)神經(jīng)類藥物，促進(jìn)損傷神經(jīng)的恢復(fù)。要對(duì)患者耐心解釋，消除其顧慮。本組1例患者出現(xiàn)面癱，口角輕度歪斜，考慮為術(shù)中壓迫或損傷面神經(jīng)所致，經(jīng)治療3個(gè)月后逐漸恢復(fù)正常。

2.2.3.4 腮腺漏：由于術(shù)中將腮腺腺泡直接暴露于組織，使涎腺分泌增加，分泌物進(jìn)入組織內(nèi)，其中的蛋白酶會(huì)引起自身組織消化，形成腮漏。本組1例莖突后間隙神經(jīng)鞘膜瘤腫瘤侵入顱底經(jīng)顳骨加腮腺入路側(cè)顱底徑路切除術(shù)患者出現(xiàn)了腮腺漏，傷口愈合延遲，經(jīng)持續(xù)低負(fù)壓吸引、繃帶加壓包扎、抑制腺體分泌藥物阿托品注射，避免辛辣、酸甜等任何刺激涎腺分泌的飲食指導(dǎo)，2個(gè)月后傷口完全愈合出院。在治療過程中，告知患者不要擅自松解繃帶及合理飲食的重要性，同時(shí)觀察阿托品的副作用。

2.2.4 預(yù)防性氣管切開的護(hù)理：按氣管切開護(hù)理常規(guī)護(hù)理進(jìn)行，術(shù)后密切觀察呼吸情況，氣管內(nèi)分泌物及時(shí)抽吸，防止血性分泌物流入下呼吸道，保持氣管造瘺口通暢，造瘺口外蓋紗布保持濕潤。防止異物落入氣管套管內(nèi)，每日霧化吸入2次，手術(shù)當(dāng)日吸痰盡量避免刺激性咳嗽的發(fā)生，以減少傷口出血。術(shù)后第二天教會(huì)并鼓勵(lì)患者自行咳嗽排痰，以減輕機(jī)械吸痰帶來的不適及并發(fā)癥。氣道干燥痰液粘稠不易咳出時(shí)，可用間歇?dú)夤軆?nèi)直接滴藥，準(zhǔn)備20ML的注射器，每隔30～60分鐘向氣管內(nèi)滴注生理鹽水15ml+慶大霉素40萬U+地塞米松5mg配成的濕化液，每次4～6滴，沿氣管內(nèi)壁緩慢勻速滴入，持續(xù)1分鐘左右，避免在病人咳嗽時(shí)滴藥，以免浪費(fèi)藥液。濕化液4小時(shí)更換一次。氣道濕化時(shí)注意無菌操作。本組2例氣管切開患者均無肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 小 結(jié)

咽旁間隙由莖突及其伸向腭帆張肌的筋膜分為前后兩部，莖突后間隙較大，有第Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ腦神經(jīng)和交感神經(jīng)鏈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈等重要結(jié)構(gòu)通過。由于該區(qū)腫瘤位置深而隱蔽，臨床上易忽略，早期診斷較困難。該間隙解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且重要，外科處理相對(duì)棘手，盲目操作危險(xiǎn)性極大[8]。CT、MRI、CTA以及三維重建影像學(xué)在莖突后間隙神經(jīng)鞘膜瘤的診斷及手術(shù)治療方面提供了重要依據(jù)。術(shù)前做好心理支持和術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后加強(qiáng)飲食及體位指導(dǎo)，嚴(yán)密觀察并預(yù)防并發(fā)癥及對(duì)癥護(hù)理，是保證患者順利康復(fù)的關(guān)鍵。本組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月～3年，未見復(fù)發(fā)。

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Perioperative Nursing of 9 Patients with Styloid Process after Clearance Nerve Sheath Tumors

WANG Xue-mei， SU Na， YANG Dong-hua，et al．

This paper summarized the perioperative nursing of Preoperative psychological support ，full preoperative preparation， enhancing diet and posture after surgery Guide， strict observation and prevention of bleeding， infection， nerve damage， complications of Parotid gland leakage， careful nursing of preventive tracheotomy， the abnormal timely treatment and processing， is the key to ensure patients recover smoothly．This group of patients have been followed up， follow-up time is 3 months to 3 years， and found no recurrence．

Styloid Process After Clearance； Nerve Sheath Tumors； Nursing Care

R473.76

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2014.03.07

2014-05-25

臨床論著

Original Research

汪雪梅，女，護(hù)理學(xué)專業(yè)，副主任護(hù)師，護(hù)士長，主要研究方向：臨床護(hù)理

汪雪梅