64排螺旋CT對(duì)創(chuàng)傷性多發(fā)骨盆骨折合并盆腔出血的診斷意義

郭志剛，韓 杰

(1.河北省衡水市第二人民醫(yī)院影像科，河北 衡水 053000；2.河北省衡水市第四人民醫(yī)院影像科，河北 衡水 053000)

·論著·

64排螺旋CT對(duì)創(chuàng)傷性多發(fā)骨盆骨折合并盆腔出血的診斷意義

郭志剛1，韓 杰2

(1.河北省衡水市第二人民醫(yī)院影像科，河北 衡水 053000；2.河北省衡水市第四人民醫(yī)院影像科，河北 衡水 053000)

目的探討64排螺旋CT動(dòng)脈造影(multislice computed tomography angiography，MSCTA)對(duì)創(chuàng)傷性多發(fā)骨盆骨折合并盆腔出血的診斷價(jià)值。方法對(duì)5例多發(fā)性骨盆骨折患者行MSCTA檢查，將圖像在工作站上進(jìn)行后處理，分析骨盆骨折合并血管損傷情況。結(jié)果雙側(cè)髂總動(dòng)脈、雙側(cè)髂內(nèi)髂外動(dòng)脈及其分支掃描圖像均顯示清晰，多方位及多種方法重建后見右髂總動(dòng)脈撕裂1例，左髂內(nèi)動(dòng)脈損傷1例，右閉孔動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成1例，3例經(jīng)數(shù)字減影血管造影術(shù)(digital subtraction angiography,DSA)證實(shí)。結(jié)論MSCTA能較好顯示骨盆骨折后骨盆血管的損傷情況，對(duì)骨折造成的血管損傷具有快速、微創(chuàng)、特異度高的診斷價(jià)值。

骨折；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；血管造影術(shù)

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.03.033

在多發(fā)性創(chuàng)傷的患者中，骨盆環(huán)骨折的發(fā)病率和致死率約占8.6%和17%，如果伴有繼發(fā)性盆腔出血，病死率升高至39%，患者死亡常發(fā)生在創(chuàng)傷后24h[1-2]，快速診斷骨盆骨折合并盆腔出血是創(chuàng)傷急救的關(guān)鍵。筆者回顧性分析5例骨盆骨折合并盆腔出血患者的64排螺旋CT動(dòng)脈造影(multislice computed tomography angiography，MSCTA)的影像資料，探討MSCTA對(duì)骨盆骨折合并出血的早期診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2009年9月—2012年12月5例骨盆骨折患者，男性1例，女性4例，年齡18～71歲，平均35歲。其中車禍傷4例，高空墜落傷1例。

1.2 方法：均應(yīng)用美國(guó)GE公司的LightSpeed 64排螺旋CT機(jī)，連接肘靜脈套管針，采用高壓注射器(Stellant雙筒注射器，Madrad，美國(guó))，造影劑使用濃度為350mgI/mL的碘海醇，以4mL/s的速度注射,其后以相同的速度注射生理鹽水30～50mL。注射開始后延時(shí)5s行跟蹤掃描，條件為120kV，250mAs，螺距0.984，掃描層厚2.5mm，層間隔0.625mm。觸發(fā)閾值100Hu，待時(shí)間密度曲線達(dá)到150Hu時(shí)觸發(fā)掃描。掃描范圍，膈頂至股骨上中段。由經(jīng)驗(yàn)豐富的CT診斷醫(yī)師快速進(jìn)行CT圖像后處理，應(yīng)用多平面重組(multiplar recongstrcuction，MPR)、容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)、最大密度投影(maximum projection，MIP)進(jìn)行血管重建，分析橫斷面圖像和重建圖像，確定出血?jiǎng)用}或高度懷疑的出血?jiǎng)用}，并立即將圖像分析結(jié)果告知介入手術(shù)醫(yī)師。

2 結(jié) 果

2.1 MSCTA表現(xiàn)：5例骨盆骨折合并盆腔出血致休克患者行急診MSCTA檢查，均發(fā)現(xiàn)出血征象，髂腰動(dòng)脈出血3 例，臀上動(dòng)脈出血4 例，陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈出血2 例，臀下動(dòng)脈1 例，閉孔動(dòng)脈2例。其中左髂內(nèi)動(dòng)脈分支出血1例(圖1)，右髂總動(dòng)脈出血1例(圖2)，右閉孔動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤1例(圖3)，經(jīng)數(shù)字減影血管造影術(shù)(digital subtraction angiography，DSA)證實(shí)。

2.2 DSA表現(xiàn)及栓塞治療：DSA發(fā)現(xiàn)出血征象3例，均與MSCTA表現(xiàn)相符。MSCTA造影劑的滲出部位完全對(duì)應(yīng)于DSA造影劑的滲出部位(圖3)。1例與MSCTA表現(xiàn)不相符，遂栓塞MSCTA懷疑的出血?jiǎng)用}，患者休克情況好轉(zhuǎn)。

3 討 論

骨盆內(nèi)血管豐富，骨折易導(dǎo)致中小動(dòng)、靜脈及血管叢出血，是骨盆骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致失血性休克甚至死亡。骨盆血液主要由髂內(nèi)動(dòng)脈分支供應(yīng)，同時(shí)盆腔的動(dòng)脈有廣泛側(cè)支循環(huán)，組成吻合環(huán)，靜脈之間也形成相互吻合，在臟器周圍形成叢。骨盆骨折合并盆腔大出血主要來(lái)自動(dòng)脈損傷，損傷動(dòng)脈由多至少依次為臀上動(dòng)脈、髂腰動(dòng)脈、骶外側(cè)動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈以及髂內(nèi)動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈的主干[3]。臨床診斷動(dòng)脈損傷，無(wú)創(chuàng)傷的輔助檢查主要包括CT掃描、X線片、MRI、彩色多普勒、超聲等。盆腔解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，X線片上骨骼重疊影、軟組織陰影和腸氣干擾均可影響攝片質(zhì)量，致X線片觀察低估損傷程度[4]。MRI和多普勒亦有助于診斷，但是該類檢查需時(shí)較長(zhǎng)，對(duì)于因休克等原因而煩躁、緊張的創(chuàng)傷患者，其應(yīng)用受限。超聲探查骨盆骨折患者伴有腹膜后出血的假陰性率較高[5]。只有增強(qiáng)MSCTA可準(zhǔn)確有效地判斷損傷血管。MSCTA是螺旋CT在臨床應(yīng)用方面的最重要進(jìn)展[6]，真正做到了容積成像，可以用更少的時(shí)間、更少的射線獲得更多的圖像，并同時(shí)提高了圖像分辨率。MPR、MIP、VR重建圖像更平滑，真正做到各向同性相等。MPR重建可以從不同角度觀察骨折情況以及與血管的關(guān)系。MIP重建可以單獨(dú)顯示血管。迄今為止，CT掃描對(duì)于高沖擊力造成鈍性創(chuàng)傷是最好的篩查方式。MSCTA掃描微創(chuàng)、安全、快捷、多軸面多角度觀察、掃描范圍大，可重復(fù)性強(qiáng)。DSA雖然在目前仍然被認(rèn)為是血管性疾病檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其具有有創(chuàng)、費(fèi)時(shí)、費(fèi)用高、可出現(xiàn)并發(fā)癥等缺點(diǎn)。隨著多排螺旋CT設(shè)備不斷更新和掃描技術(shù)的不斷發(fā)展，MSCTA與DSA診斷陽(yáng)性率差異已無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。因此，MSCTA是診斷血管結(jié)構(gòu)和器官損傷的有力工具。

在多發(fā)性骨盆骨折中，最易受損傷的是血管系統(tǒng)，折斷的骨組織可以刺破或是損傷血管壁導(dǎo)致血管嚴(yán)重的出血。動(dòng)脈撕裂可以繼發(fā)嚴(yán)重的進(jìn)行性出血甚至危及生命。增強(qiáng)CTA掃描可以直接診斷動(dòng)脈損傷，并與靜脈損傷進(jìn)行鑒別[8]。造影劑在動(dòng)脈期滲出到血管外，是最常見的動(dòng)脈損傷的直接征象，約50%骨盆血管損傷患者中有此表現(xiàn)[9]。在動(dòng)脈成像期，診斷急性出血的特征是在骨盆腔內(nèi)存在造影劑外滲。通過(guò)測(cè)量CT值，可以鑒別活動(dòng)性出血和新鮮血凝塊。動(dòng)脈活動(dòng)性滲出的CT值變化在90～274Hu 之間，平均值為155Hu。血凝塊的CT值變化為28～82Hu，平均為54Hu。Willmann等[10]報(bào)道，以血管造影作為參照標(biāo)準(zhǔn)，MSCTA的敏感度是90.9%，特異度是99.0%，精確定位出血部位達(dá)到100.0%。MSCTA能夠確診活動(dòng)性動(dòng)脈出血，指導(dǎo)臨床快速進(jìn)行動(dòng)脈栓塞治療。

假性動(dòng)脈瘤形成是多發(fā)性骨盆骨折中另外一個(gè)相對(duì)常見的損傷。假性動(dòng)脈瘤是指動(dòng)脈壁部分破裂后，血液溢出血管外被周圍局部組織纖維包裹形成的囊性搏動(dòng)性血腫，并非動(dòng)脈真性擴(kuò)張所致，沒(méi)有動(dòng)脈壁的三層組織[11]。根據(jù)動(dòng)脈壁損傷程度，可形成完全或是部分假性動(dòng)脈瘤。MSCTA成像顯示，假性動(dòng)脈瘤保持圓形或是橢圓形影，在多時(shí)相成像過(guò)程中可消失。與活動(dòng)性動(dòng)脈出血相鑒別，后者呈現(xiàn)造影劑外滲影持續(xù)擴(kuò)大，并且在毛細(xì)血管成像期衰減。

本研究結(jié)果顯示，MSCTA對(duì)多發(fā)性骨盆骨折合并動(dòng)脈出血具有重要診斷價(jià)值，對(duì)于指導(dǎo)臨床進(jìn)行及時(shí)動(dòng)脈栓塞或是大靜脈外科修復(fù)治療具有重要的意義。(本文圖見封三)

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2013-02-25；

2013-06-17

郭志剛(1974-)，男，河北衡水人，河北省衡水市第二人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床影像學(xué)診斷研究。

R814.43

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1007-3205(2014)03-0341-02

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