甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮在中期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的應(yīng)用

劉士梅,史 琳，王 飛

(1.河北省樂亭縣醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 樂亭 063600；2.河北省樂亭縣醫(yī)院手術(shù)室，河北 樂亭 063600)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP) 指妊娠囊著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，屬于特殊類型的異位妊娠，子宮破裂是這種異位妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥。近些年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增高，該病發(fā)生率也不斷增加。CSP如果能早期診斷、及時(shí)處理，則能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，成功保留生育能力。但如果處理不當(dāng)，延誤診斷，繼續(xù)妊娠后滋養(yǎng)細(xì)胞可浸潤穿透子宮下段，處理起來會(huì)更棘手，可能導(dǎo)致大出血、子宮破裂、全子宮切除，甚至危及生命?，F(xiàn)將中期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠2例報(bào)告如下。

1 臨床資料

例1，25歲，主因孕4個(gè)月引產(chǎn)后，陰道持續(xù)出血半月入院。患者3年前行剖宮產(chǎn)術(shù)。半月前因孕4個(gè)月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行羊膜腔內(nèi)利凡諾引產(chǎn)術(shù)。自訴產(chǎn)時(shí)出血量多，胎盤娩出情況不詳，清宮術(shù)中出血如泉涌，患者有休克癥狀，給予止血、輸血治療。復(fù)查B超考慮胎盤殘留，行第2次清宮，又因再次術(shù)中出血量多，停止手術(shù)?？紤]為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，給予甲氨蝶呤75mg單次肌內(nèi)注射，米非司酮50mg，2次/d口服連用5d。7d后復(fù)查血人絨毛膜促性腺激素β-亞單位(β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG)56.06U/L，患者自行出院。出院后陰道持續(xù)出血，少于月經(jīng)量，為進(jìn)一步診治入院。入院時(shí)查體：體溫36.6℃，脈搏92次/min，呼吸20次/min，血壓125/74mmHg，心肺未見異常。陰道檢查：子宮體前位，如孕2個(gè)月大小，欠活動(dòng)，無壓痛，雙附件區(qū)未觸及包塊，無壓痛。血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能均正常。β-HCG 29.41U/L。陰道B超：子宮下段偏左側(cè)探及大小6.45cm×6.05cm×5.77cm強(qiáng)回聲區(qū)，內(nèi)回聲不均勻，可見點(diǎn)片狀暗區(qū)，與肌壁及頸管界限均不清晰，其左側(cè)肌層菲薄，無法測量，右側(cè)少部分達(dá)頸管。彩色多普勒血流顯像：強(qiáng)回聲區(qū)周邊血流稍豐富。初步診斷：CSP。入院后給予甲氨蝶呤75mg單次肌內(nèi)注射，同時(shí)口服米非司酮50mg，2次/d，連用5d。7d后復(fù)查血β-HCG 12.94U/L。B超包塊未明顯縮小。在全麻下經(jīng)腹行CSP病灶切除術(shù)加子宮修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告：退變壞死絨毛組織及出血。

例2，38歲，主因孕3個(gè)月流產(chǎn)后，陰道出血10d入院?；颊哂?年前行第2次剖宮產(chǎn)術(shù)?；颊咭蛟?個(gè)月當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予2次米非司酮+米索前列醇藥物流產(chǎn)失敗。孕3個(gè)月時(shí)第3次口服米非司酮+米索前列醇藥物流產(chǎn)，分娩一死胎，胎盤胎膜娩出不詳，給予清宮術(shù)，出血量多且患者出現(xiàn)休克癥狀，輸血治療。病情稍平穩(wěn)后患者出院。近10d陰道持續(xù)出血，似月經(jīng)量，為進(jìn)一步診治來院。入院時(shí)查體：體溫36.3℃，脈搏76次/min,呼吸20次/min，血壓134/80mmHg，貧血貌，心肺未見異常。陰道檢查：子宮體前位，如孕3個(gè)月大小，活動(dòng)可，無壓痛，雙附件區(qū)未及包塊，無壓痛。陰道B超:子宮下段偏左側(cè)探及大小7.87cm×7.46cm×5.66cm低回聲區(qū)，部分突向子宮宮腔，部分稍突向子宮表面，內(nèi)回聲不均勻，可見點(diǎn)片狀暗區(qū)及回聲增強(qiáng)區(qū)，目前該處剩余肌層菲薄，無法測量。彩色多普勒血流顯像：低回聲區(qū)血流極豐富。血常規(guī)：血紅蛋白98g/L，紅細(xì)胞3．85×1012/L，白細(xì)胞6.9×109/L。尿常規(guī)：潛血(+)。血β-HCG 896U/L。凝血常規(guī)、肝腎功能無異常。初步診斷：CSP。入院后給予甲氨蝶呤75mg單次肌內(nèi)注射，米非司酮50mg，2次/d口服,連用第4天陰道出血量突然增多，且出現(xiàn)休克癥狀，急診開腹行子宮全切術(shù)，術(shù)中見子宮下段前臂血管怒張。術(shù)后病理報(bào)告：退變壞死絨毛組織及出血。

2 討 論

2.1 CSP的病因：CSP發(fā)病機(jī)制不明，可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良有關(guān)，受精卵通過子宮內(nèi)膜和剖宮產(chǎn)瘢痕間的微小腔道著床在瘢痕組織中，由瘢痕組織的肌層和纖維組織包繞，完全與宮腔隔離[1]。近年來發(fā)現(xiàn)，除剖宮產(chǎn)外，刮宮術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)和子宮黏膜手術(shù)也可以引起內(nèi)膜缺如或者瘢痕形成，使子宮內(nèi)膜和剖宮產(chǎn)瘢痕間形成微小腔道，孕卵著床于此處。經(jīng)產(chǎn)婦、有人工流產(chǎn)史和患有盆腔炎性疾病史者多見[2]。

2.2 CSP的診斷：除了剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)、陰道流血、血β-HCG水平升高等診斷依據(jù)外，超聲檢查是明確CSP診斷的重要方法,敏感度可達(dá)84.6%[3]。明確孕囊與宮腔及剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系是診斷本病的關(guān)鍵[4]。2004年Maymon等[5]提出CSP的超聲顯像特點(diǎn)。①子宮腔與頸管內(nèi)未見胚囊，可見內(nèi)膜線。②子宮峽部前壁瘢痕處見胚囊附著或不均質(zhì)團(tuán)塊。③瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，與膀胱間隔變窄。④彩色多普勒血流顯像顯示胚囊或不均質(zhì)團(tuán)塊周圍可見高速低阻血流信號。

本病早期診斷較困難，目前首診誤診率仍高達(dá)76%[6]，分析此2例患者誤診原因：①例1孕早期無明顯臨床表現(xiàn)，B超檢查時(shí)也未被發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員對本病認(rèn)識不足。②例2患者有2次剖宮產(chǎn)史，可能使子宮內(nèi)膜缺如受損，受精卵種植于存在內(nèi)膜缺損的子宮瘢痕處，發(fā)生底蛻膜缺失致胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)，致使反復(fù)流產(chǎn)失敗，未引起重視。

2.3 CSP的治療：CSP造成大出血往往會(huì)危及患者生命，因此一旦確診應(yīng)立即終止妊娠。對于有剖宮產(chǎn)史的生育年齡婦女，在非孕期即應(yīng)有一個(gè)充分判定切口愈合情況，指導(dǎo)避孕方式選擇，避免減少非意外妊娠。對于已意外懷孕婦女應(yīng)在孕早期作出明確診斷，孕囊與子宮瘢痕關(guān)系如何？應(yīng)作出及早正確處理，不應(yīng)盲目人工流產(chǎn)鉗刮及中期引產(chǎn)。根據(jù)患者年齡、病情、超聲顯像、血β-HCG水平以及對生育的要求等，選擇不同治療方案。臨床上主要有藥物治療、手術(shù)治療、子宮動(dòng)脈栓塞及聯(lián)合治療等。

甲氨蝶呤抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收[7]。米非司酮競爭孕酮受體，拮抗孕酮活性從而使絨毛組織發(fā)生退變，蛻膜組織發(fā)生萎縮性壞死，導(dǎo)致胚胎死亡，若同時(shí)配合甲氨蝶呤有協(xié)調(diào)作用。例1確診CSP后，給予甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療2個(gè)療程，血β-HCG下降滿意，行CSP病灶切除術(shù)加子宮修補(bǔ)術(shù)，保留生育能力。例2確診CSP后，給予甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療第4天，陰道出血量突然增多，患者出現(xiàn)休克，急診行子宮全切術(shù)。因此，CSP應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早診治，中期CSP手術(shù)治療前甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮預(yù)處理使局部絨毛組織活性下降，妊娠組織與子宮組織分離，減少操作時(shí)出血至關(guān)重要。

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