子宮動靜脈瘺性大出血的介入治療

董芳芳，孫靜濤

(河北省唐山市婦幼保健院放射科，河北 唐山 063000)

隨著介入治療技術(shù)的日趨成熟，雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)以其微創(chuàng)、見效快、效果確切、住院時間短、可保留生育功能等優(yōu)勢已廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科各種疾病的治療，包括子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮切口瘢痕妊娠、產(chǎn)后出血等，對于出血性疾病的治療更是立竿見影，特別是血管損傷性出血，一般非手術(shù)治療無效，目前手術(shù)方法僅能行開腹子宮全切術(shù)，損傷較大，且患者將喪失生育功能，介入治療既能明確損傷血管，又能同時行栓塞治療，易被廣大患者接受。子宮動脈損傷性疾病介入造影常見的有子宮動脈破裂、子宮動靜脈瘺及假性動脈瘤，均比較少見。本研究回顧性分析我院2009年3月—2012年12月因大出血急診行介入造影明確為子宮動靜脈瘺26例患者的治療情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組26例患者中21例為急診入院，5例為住院治療期間發(fā)生陰道大量出血，年齡21～43歲，中位年齡34歲。其中口服流產(chǎn)藥物后大出血2例，人工流產(chǎn)術(shù)中發(fā)生大出血19例，鉗刮術(shù)中大出血2例，侵蝕性葡萄胎治療過程中大出血3例，出血量500～3 200mL，平均(2 231.6±178.4)mL，發(fā)現(xiàn)出血后立即建立2條液路，補液、備血，同時給予心電監(jiān)護(hù)，給予輸血、靜脈滴注止血藥物及促子宮收縮治療。

1.2 介入治療：26例患者經(jīng)非手術(shù)治療后仍出血不止，急診行介入治療，積極補液、輸血及心電監(jiān)護(hù)條件下，患者平臥于造影床上，常規(guī)消毒鋪巾，局麻成功后行右下肢股動脈穿刺，置入股動脈鞘組及子宮動脈造影導(dǎo)管，透視下將子宮動脈導(dǎo)管分別超選至雙側(cè)子宮動脈，行造影術(shù)，了解子宮動脈走形及病灶血供情況。26例患者造影均可見不同程度的子宮動脈增粗，動脈期3～6s，子宮肌層靜脈、子宮靜脈、卵巢靜脈快速顯影伴大量反流。21例同時可見子宮常大或稍大，不同程度的峽部增寬，其內(nèi)均可見不均質(zhì)染色，部分患者有造影劑滲出，符合子宮切口瘢痕妊娠診斷；3例同時可見子宮增大，宮腔內(nèi)染色較濃密，符合侵蝕性葡萄胎診斷；1例同時可見宮體右側(cè)偏宮底可見小片狀染色濃密區(qū)，與肌層界限不清，考慮胎盤置入；另1例僅有子宮動靜脈瘺表現(xiàn)。明確病灶及瘺孔情況后于透視下行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，栓塞劑采用直徑稍大明膠海綿顆?；蛎髂z海綿條，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，緩慢呈脈沖式栓塞，手法輕柔，最大程度避免肺栓塞的發(fā)生，直至造影示雙側(cè)子宮動脈中遠(yuǎn)端基本閉塞，術(shù)畢，由婦產(chǎn)科醫(yī)師再次檢查陰道，若無活動性出血且患者凝血無明顯異常情況下可拔除導(dǎo)管及鞘組，給予右下肢穿刺處壓迫止血10～15min后繃帶加壓包扎同時沙袋壓迫8～10h，囑患者右下肢制動18～24h，次日由介入科醫(yī)師拆除右下肢繃帶并觀察穿刺點情況，若仍有活動性出血或凝血異常，保留右下肢股動脈鞘組，囑患者右下肢相對制動，待一般情況好轉(zhuǎn)后拔除鞘組，若再次發(fā)生大出血可行第2次栓塞止血。栓塞術(shù)后常規(guī)給予抗生素及止吐、保護(hù)胃黏膜治療3～5d，并積極補血及治療原發(fā)病。

1.3 原發(fā)病治療：26例患者結(jié)合盆腔彩超、血人絨毛膜促性腺激素檢查及病史情況，2例口服流產(chǎn)藥物后出血及19例人工流產(chǎn)術(shù)中出血患者均診斷為子宮切口瘢痕妊娠，均于介入術(shù)后24～48h行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，術(shù)中出血少，監(jiān)測血人絨毛膜促性腺激素逐漸下降，復(fù)查盆腔彩超無明顯異常后準(zhǔn)予出院；鉗刮術(shù)中大出血1例診斷為胎盤植入，1例診斷為胎盤殘留(鉗刮術(shù)中已取出殘留胎盤)，介入術(shù)后給予抗炎、促子宮收縮治療，前者胎盤于介入術(shù)后10d自行排出，無感染跡象，準(zhǔn)予出院，后者介入術(shù)后3d復(fù)查盆腔彩超未見明顯異常，準(zhǔn)予出院；3例明確為侵蝕性葡萄胎，介入術(shù)后24～48h行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，術(shù)中出血少，繼續(xù)監(jiān)測血人絨毛膜促性腺激素，同時給予雙槍化療，滿1個療程后出院，待下一療程繼續(xù)化療。

2 結(jié) 果

26例患者均介入栓塞成功，無肺栓塞及異位栓塞發(fā)生，止血迅速，介入造影均明確子宮動靜脈瘺診斷，且部分患者于清宮術(shù)中亦未出現(xiàn)大量出血，術(shù)后積極補血及對癥治療后，恢復(fù)良好，住院時間短，保留了子宮及生育能力，無重大并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

子宮動靜脈瘺發(fā)病率較低，診斷需行動脈造影明確，國內(nèi)外均少見報道。子宮動靜脈瘺分為先天性和獲得性2種，先天性子宮動靜脈瘺多合并不同程度的盆腔血管畸形，獲得性子宮動靜脈瘺多與手術(shù)、宮腔操作(人工流產(chǎn)、鉗刮、清宮)、感染及腫瘤(宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤)相關(guān)，本組26例患者，均為獲得性子宮動靜脈瘺，21例與子宮切口瘢痕妊娠相關(guān)，是一種特殊部位的妊娠,發(fā)生率很低，但近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升有所增加，且潛在著巨大的風(fēng)險，臨床若在診斷不明的情況下，以宮內(nèi)早期妊娠行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)有可能發(fā)生意外的大出血及周邊臟器損傷[1]。其機制為受精卵種植于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，因無正常肌肉組織，缺乏收縮性，且瘢痕組織薄弱，極易發(fā)生子宮破裂及致命性陰道出血[2]。有報道[3]稱若患者血人絨毛膜促性腺激素值較低且快速下降，陰道無或僅有少量出血，可行期待治療，但妊娠組織可侵襲肌層血管及其他結(jié)締組織，導(dǎo)致子宮動靜脈瘺的發(fā)生，本組2例口服流產(chǎn)藥物后大出血患者考慮與此相關(guān)；另19例子宮切口瘢痕妊娠患者均于人工流產(chǎn)術(shù)中發(fā)生大出血，考慮與宮腔操作所致血管損傷相關(guān)，子宮切口瘢痕妊娠不同于正常宮內(nèi)妊娠，瘢痕處或其他部位可能存在異位血管，宮腔操作易發(fā)生損傷，出現(xiàn)大出血；1例胎盤植入、1例胎盤殘留發(fā)生出血考慮與鉗刮操作相關(guān)；3例侵蝕性葡萄胎出血考慮原發(fā)病侵蝕血管導(dǎo)致子宮動靜脈瘺而大出血。盆腔彩超檢查因其無創(chuàng)性一般作為出血患者首要檢查，部分子宮動靜脈瘺盆腔彩超可提示病灶周邊豐富的血流信號及收縮期血流低阻，但診斷金標(biāo)準(zhǔn)為子宮動脈造影，表現(xiàn)為動脈期靜脈早顯、反流，或合并造影劑溢出，其臨床表現(xiàn)為突發(fā)性陰道大量出血，或“開關(guān)式”陰道出血，極易誤診，若不及時治療，可能危及生命[4]。傳統(tǒng)的治療方法是髂內(nèi)動脈結(jié)扎或全子宮及次全子宮切除術(shù)，因此類患者多為生育期婦女，且子宮不但為生育器官，同時具有重要的內(nèi)分泌功能，故子宮切除給患者的身心造成一定的創(chuàng)傷[5]。自從介入技術(shù)應(yīng)用于婦產(chǎn)科領(lǐng)域以來，對于子宮動靜脈瘺所致難治性陰道大量出血的治療可謂功不可沒，但先天性動靜脈瘺大多有多條交通支,一次栓塞或許不能達(dá)到完全栓塞的目的,可逐步栓塞供血血管,最終徹底治愈動靜脈瘺。本組26例患者介入造影術(shù)中均明確診斷子宮動靜脈瘺，栓塞順利，起到立竿見影的止血效果。介入治療子宮動靜脈瘺微創(chuàng)、療效可靠、住院時間短、能保留生育功能，治療上更有優(yōu)勢，一般較少發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[6]，但不容忽視。其主要并發(fā)癥包括：①穿刺部位血腫，為介入手術(shù)常見并發(fā)癥，主要原因包括穿刺次數(shù)多、操作不當(dāng)、拔管后穿刺部位壓迫、包扎不當(dāng)、高血壓、腹壓增高、患者過早活動等。小的血腫觀察或物理治療即可治愈，大的血腫可能需要手術(shù)治療。本組26例均右下肢股動脈穿刺成功，未出現(xiàn)血腫。②栓塞綜合征，介入后疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、便秘、尿潴留等，與栓塞組織缺血、水腫、壞死、炎性物質(zhì)滲出及毒素吸收相關(guān)。以下腹部疼痛多見，多與栓塞劑的種類及顆粒大小相關(guān)，顆粒越小，栓塞范圍越大，術(shù)后疼痛越嚴(yán)重。本組26例均出現(xiàn)下腹部疼痛，經(jīng)熱敷、按摩后有所好轉(zhuǎn)，同時聯(lián)系麻醉科給予鎮(zhèn)痛泵治療，仍無好轉(zhuǎn)給予曲馬多針肌內(nèi)注射，均緩解。介入后發(fā)熱一般不超過38℃，不需特殊處理，多在1周內(nèi)緩解，本組未出現(xiàn)發(fā)熱病例。惡心、嘔吐3例，囑患者少食多餐，給予止吐、保護(hù)胃黏膜治療后均好轉(zhuǎn)。③感染，介入術(shù)后易發(fā)生子宮感染，缺血的子宮體內(nèi)環(huán)境改變，易造成宮腔感染，嚴(yán)重者需行子宮切除。本組未發(fā)生感染。④閉經(jīng)及輻射，個別患者出現(xiàn)閉經(jīng)，是否與介入有關(guān)尚無定論。本組患者出院后定期復(fù)查，未出現(xiàn)閉經(jīng)情況。介入手術(shù)對卵巢有一定劑量的輻射，但與已知盆腔放射劑量比較尚不足以引起急性或遠(yuǎn)期的放射損傷和對未來孩子的基因產(chǎn)生威脅[7]。

子宮動靜脈瘺發(fā)病誘因多樣，發(fā)病較急，如不積極治療可能危及生命，有條件的醫(yī)院可行介入治療，一可明確病灶及血管損傷情況，二可行子宮動脈栓塞術(shù)，積極止血，但對于造影提示瘺口較大患者，若行栓塞術(shù)可能增加肺栓塞的幾率，需謹(jǐn)慎選擇治療方法，必要時行子宮全切術(shù)。

[1] 由楊，馮遲.子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床診治分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012,33(7):772-775.

[2] 寧志方，陶智慧，劉施乾，等.瘢痕妊娠導(dǎo)致大出血的介入治療[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志,2012,23(3):270-271.

[3] LIU HY，LENG JH，SHI HH，et al.Expectant treatment of cesarean scar pregnancy：two case reports and a glimpse at the natural courses[J].Arch Gynecol Obstet，2010，282(4)：455-458.

[4] 周競旭.子宮動脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)后子宮動靜脈瘺10 例臨床觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14(9)：124.

[5] 邵思輝，羅自金，黃進(jìn)幫，等.子宮動脈栓塞治療婦產(chǎn)科大出血的臨床應(yīng)用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(3):35-37.

[6] 劉永紅，高凌雪，劉振紅.子宮瘢痕妊娠治療進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2012,21(6):484-486.

[7] 邢風(fēng)琴，劉愛民，孫笑菊，等.子宮動脈栓塞聯(lián)合中藥治療彌漫型子宮腺肌病對卵巢功能的影響[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012,33(12):1445-1447.