非酮癥高血糖性舞蹈癥臨床及影像學(xué)分析

黃澄 胡才友 龐國(guó)防 蘇向東 周桂娟

偏側(cè)舞蹈癥是一種較為少見的錐體外系癥狀，通常表現(xiàn)為單側(cè)肢體和/或面部的不自主、不規(guī)則的舞蹈樣動(dòng)作，腦血管性病變是其常見病因。非酮癥性高血糖引起的偏側(cè)舞蹈病又稱非酮癥性高血糖合并偏側(cè)舞蹈癥(hemichorea-hemiballismus associated with nonketotic hyperglycemia，HC-NH)，臨床上少見，其病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。本文對(duì)作者醫(yī)院2011-01-2013-06收治的3例HC-NH患者的臨床影像學(xué)特點(diǎn)及治療進(jìn)行回顧性分析，期望對(duì)臨床診治HC-NH有所幫助。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象3例患者均為2011-01-2013-06于廣西江濱醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的2型糖尿病住院患者，所有患者均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并排除腦梗死、Huntington舞蹈病、中毒、肝豆?fàn)詈俗冃约叭硇约膊∷碌奈璧覆?。所有患者均無(wú)舞蹈病家族史，未服用雌激素和替代多巴胺拮抗劑等藥物。

1.2方法回顧分析3例HC-NH患者的臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像、治療資料及隨訪結(jié)果，包括靜脈血糖、尿糖、尿酮體檢查，血生化(肝腎功能及電解質(zhì))檢查，血漿滲透壓、血清銅、尿銅、血銅藍(lán)蛋白及甲狀腺功能6項(xiàng)檢查，類風(fēng)濕因子、抗“O”抗體及C反應(yīng)蛋白，頭顱MRI、CT、磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging，SWI)檢查，均進(jìn)行降糖和對(duì)癥治療，隨訪1個(gè)月觀察治療后各項(xiàng)結(jié)果。

圖1例3患者頭顱影像學(xué)表現(xiàn)：CT表現(xiàn)為雙側(cè)殼核點(diǎn)狀高密度影(A)；SWI表現(xiàn)為雙側(cè)殼核呈等信號(hào)(B)

圖2例1患者頭顱MRI表現(xiàn)： T1像顯示雙側(cè)基底節(jié)殼核為高信號(hào)(A)，雙側(cè)基底節(jié)殼核T2像為等信號(hào)(B)

2 結(jié)果

2.1臨床特點(diǎn)3例患者中男1例、女2例，發(fā)病年齡分別為62歲、71歲、74歲；急性起病2例、亞急性起病1例；發(fā)病誘因2例為感染、1例為手術(shù)。臨床表現(xiàn)為雙側(cè)舞蹈樣動(dòng)作2例，左側(cè)肢體偏身舞蹈1例，舞蹈樣動(dòng)作均于清醒時(shí)出現(xiàn)，緊張時(shí)加重，睡眠時(shí)消失，均伴擠眉弄眼、呶嘴、吐舌、不自主咬牙等面部不自主運(yùn)動(dòng)?；颊呔w肌力正常，肌張力降低，病理征陰性。3例患者發(fā)病前均未正規(guī)控制血糖治療，發(fā)病時(shí)隨機(jī)血糖均明顯升高(分別為42.82、31.8、26.00 mmol/L)，尿糖(+～+++)，尿酮體陰性，血漿滲透壓均升高(分別為508.3、332.1、320.5 mosm/L)，肝腎功能、電解質(zhì)、血尿銅、清銅、血銅藍(lán)蛋白及甲狀腺功能均正常，類風(fēng)濕因子、抗“O”抗體陰性。

2.2影像學(xué)表現(xiàn)3例患者均進(jìn)行了頭顱CT及MRI檢查，1例患者進(jìn)行了頭顱SWI檢查。(1)頭顱CT表現(xiàn)：例1患者為雙側(cè)殼核高密度影；例2患者為右側(cè)尾狀核的高密度影；例3患者CT顯示雙側(cè)殼核有點(diǎn)狀高密度影，CT 值為 30～50 Hu(圖1A)。3例患者頭顱CT均無(wú)明顯占位效應(yīng)，周圍無(wú)水腫征象。(2)頭顱MRI表現(xiàn)：例1和例3患者為雙側(cè)癥狀，病變位于雙側(cè)基底節(jié)區(qū)的殼核；例2患者為單側(cè)癥狀，病變位于患肢對(duì)側(cè)基底節(jié)區(qū)尾狀核。例1患者T1像表現(xiàn)為不均勻片狀高信號(hào)(圖2A)，T2像呈稍低信號(hào)或等信號(hào)(圖2B)。(3)頭顱SWI表現(xiàn)：本組3例中，僅例3患者進(jìn)行了頭顱SWI檢查，表現(xiàn)為雙側(cè)殼核呈等信號(hào)(圖1B )。

2.3治療與預(yù)后患者入院后給予胰島素降糖、補(bǔ)液治療，餐前血糖逐漸控制在6～8 mmol/L、餐后血糖控制在8～9 mmol/L，血漿滲透壓均下降(分別為310.8、295.2、289.8 mosm/L)。其中1例經(jīng)胰島素降糖、補(bǔ)液即能控制癥狀，半個(gè)月后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后加用氟哌啶醇、氯硝西泮后癥狀消失；另2例就診后即給予氟哌啶醇、氯硝西泮等藥物，同時(shí)胰島素降糖、補(bǔ)液治療，1周后癥狀逐漸消失，后停用氯硝西泮等藥物，胰島素治療仍延續(xù)或改用口服降糖藥物，患者未有復(fù)發(fā)。1個(gè)月后復(fù)查頭顱CT及MRI，CT均顯示高密度無(wú)明顯改變，MRI結(jié)果無(wú)變化。

3 討論

偏側(cè)舞蹈癥系指急性起病，累及單側(cè)或雙側(cè)肢體的不自主運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)為快速、不規(guī)則、失平衡、無(wú)目的的舞蹈樣變幻動(dòng)作和擠眉、弄眼、噘嘴、伸舌等面部異常動(dòng)作。HC-NH臨床上比較少見，多發(fā)生于血糖水平控制不良的老年糖尿病患者，以亞洲女性更為多見[2]。HC-NH典型患者表現(xiàn)為三聯(lián)征，即非酮癥性高血糖、偏側(cè)舞蹈癥和癥狀肢體對(duì)側(cè)紋狀體MRI T1WI高信號(hào)和/或CT平掃高密度影。本組3例均為老年人，2例為女性，1例為男性，均急性或亞急性起病，2例為雙側(cè)均有舞蹈樣動(dòng)作，1例左側(cè)肢體偏身舞蹈；3例既往均有2型糖尿病病史，血糖均控制不佳，尿酮體陰性。這與Oh SH等[3]薈萃MEDLINE上16年來(lái)各國(guó)報(bào)道的53例HC-NH患者的臨床資料，進(jìn)行meta分析的結(jié)果基本一致。HC-NH主要為老年患者，女性多見，這種性別差異的具體機(jī)制還不清楚，可能與遺傳因素和多巴胺能的高反應(yīng)性有關(guān)。

HC-NH患者神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)具有一定特征性，表現(xiàn)為紋狀體MRI T1WI高信號(hào)、T2WI等信號(hào)、CT平掃高密度影、SWI等信號(hào)等。對(duì)這種影像學(xué)表現(xiàn)所代表的病變的實(shí)質(zhì)學(xué)者們有不同觀點(diǎn)，根據(jù)CT早期表現(xiàn)為高密度影，曾有假說(shuō)認(rèn)為其為出血[4]。本文3例均急性或亞急性起病，CT 提示病變部位高密度影，CT 值在30～50 Hu，但受累部位常為尾狀核頭及殼核，高密度周圍無(wú)水腫及占位效應(yīng)，與常見高血壓腦出血部位及影像學(xué)表現(xiàn)不同，且隨著臨床癥狀的消失高密度無(wú)明顯改變，MRI T1高信號(hào)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、SWI 檢查雙側(cè)殼核為等信號(hào)等多種因素均不支持出血性疾病的診斷。這表明這種異常信號(hào)影與常規(guī)動(dòng)脈破裂腦出血可能是不同原因所致。這種影像學(xué)特征性變化的病理生理機(jī)制仍不清楚，之前很多學(xué)者做了相關(guān)研究，其中劉暢等[4]對(duì)3 例HC-NH患者行PET檢查，發(fā)現(xiàn)病灶側(cè)殼核、尾狀核糖代謝較對(duì)側(cè)顯著減低，SPECT檢查發(fā)現(xiàn)病灶側(cè)基底節(jié)區(qū)血流灌注較對(duì)側(cè)減低，提示病變部位缺血。由此推測(cè)可能為高血糖導(dǎo)致血-腦脊液屏障破壞，小血管病變，局部腦血流降低，而基底節(jié)區(qū)由大腦中動(dòng)脈深穿支供血，長(zhǎng)期高血糖可能造成了基底節(jié)區(qū)慢性缺血。還有研究顯示， HC-NH患者病灶側(cè)基底節(jié)區(qū)磁共振波譜成像(MRS)顯示N-乙酰天門冬氨酸(nacetylaspartate，NAA)峰值降低而肌酸(creatine，Cr)峰值升高，NAA/Cr比值下降，膽堿化合物(chofine-containing compounds，Cho)/肌酸(Cho/Cr)比值升高[5]。NAA/Cr比值下降，提示神經(jīng)元的受損和破壞以及功能異常，Cho/Cr比值升高，則可能提示神經(jīng)膠質(zhì)增生。曾有學(xué)者對(duì)血糖控制不佳的HC-NH患者進(jìn)行腦組織活檢，發(fā)現(xiàn)病變區(qū)有大量膠質(zhì)細(xì)胞增生[6]，此現(xiàn)象提示病變區(qū)可能存在一個(gè)長(zhǎng)期的病理反應(yīng)，病變區(qū)可能因慢性缺血而導(dǎo)致膠質(zhì)細(xì)胞增生。綜上可見，高血糖導(dǎo)致的慢性缺血、神經(jīng)元功能障礙、膠質(zhì)細(xì)胞增生和可能存在的細(xì)胞水腫為MRI T1高信號(hào)、CT高密度影等HC-NH影像學(xué)特征產(chǎn)生的基礎(chǔ)。

腦MRI T1高信號(hào)并非非酮癥性高血糖病患者所特有，還可見于顱內(nèi)出血后的高鐵血紅蛋白癥、腸外營(yíng)養(yǎng)所致的錳沉積、威爾森病的銅沉積、出血性梗死、乙型腦炎、鈣化、錯(cuò)構(gòu)瘤(多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤-1)、缺氧缺血性腦病、獲得性肝性腦病和舞蹈癥等疾病。缺氧缺血性腦病、獲得性肝性腦病等系統(tǒng)性原因引起的T1高信號(hào)往往是雙側(cè)發(fā)病，鈣化也通常是雙側(cè)的，且不伴有舞蹈癥，與本組病例的表現(xiàn)不相符；在本組病例中，例3患者SWI檢查顯示雙側(cè)殼核未見低信號(hào)，出血性梗死可能不大，其余2例患者1個(gè)月后復(fù)查頭顱CT及MRI， CT均顯示高密度無(wú)明顯改變，MRI結(jié)果無(wú)變化，也提示出血可能性不大；影像學(xué)檢查無(wú)占位效應(yīng)，無(wú)血管流空效應(yīng)，也不支持任何腫瘤或血管畸形。因此，HC-NH的診斷可能性大。

目前對(duì)HC-NH潛在的病理生理機(jī)制尚不明了，推測(cè)與糖尿病、腦血管病變所致的急性血-腦脊液屏障功能障礙及高血糖性代謝紊亂有關(guān)。HC-NH患者由于基底節(jié)微血管病變存在慢性缺血但尚未形成梗死，當(dāng)發(fā)生高血糖時(shí)，其局部腦血流量顯著減少、葡萄糖代謝衰竭，細(xì)胞能量代謝轉(zhuǎn)為以無(wú)氧代謝為主，三羧酸循環(huán)被抑制，腦細(xì)胞以氨酪酸(GABA)作為能量來(lái)源，酮癥患者有乙酰乙酸作為再合成GABA 的底物，非酮癥者因腦組織GABA 迅速耗竭使基底節(jié)正常功能活動(dòng)損害，臨床表現(xiàn)為偏側(cè)舞蹈癥。此外，還有學(xué)者認(rèn)為自身免疫性炎性反應(yīng)參與了HC-NH。Wang等[7]報(bào)道發(fā)現(xiàn)1例HC-NH患者腦脊液中細(xì)胞輕度增多，總蛋白增高，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)可能與非酮癥高血糖性舞蹈癥的產(chǎn)生有關(guān)。Carla等[5]報(bào)道發(fā)現(xiàn)3例HC-NH患者在疾病前有過(guò)感染史，腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)IgG水平增高，IgG指數(shù)和24 h鞘內(nèi)合成率增高。

HC-NH預(yù)后較好。治療上首先應(yīng)積極進(jìn)行病因治療，控制血糖。輕癥患者可通過(guò)控制血糖使舞蹈癥狀得以改善，重癥患者可加用多巴胺受體拮抗劑，通過(guò)減少對(duì)基底神經(jīng)節(jié)間接通路的抑制而用于治療舞蹈癥，臨床上常用藥為氟哌啶醇、氯丙嗪、奮乃靜等，有時(shí)可合并應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，如氯硝西泮和地西泮等。本文3例患者在降糖治療同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用氟哌啶醇、氯硝西泮等藥物治療，均能有效控制舞蹈癥狀。由于多巴胺受體阻斷藥可引起帕金森樣癥狀與體征，因此服用時(shí)應(yīng)從小劑量開始，緩慢加量，根據(jù)患者病情施行個(gè)體化治療方案。除藥物治療外，近年研究發(fā)現(xiàn)，低頻度重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)可以使皮質(zhì)興奮性減低及神經(jīng)可塑性提高，可抑制肌張力障礙。每日10次rTMS能在短期內(nèi)抑制肌張力障礙3 h甚至幾天，舞蹈癥狀減輕[8]。因此，藥物結(jié)合rTMS治療可能會(huì)給患者帶來(lái)更大益處。

綜上可見，HC-NH的發(fā)病機(jī)制及影像學(xué)表現(xiàn)原因尚待明確。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)非酮癥性高血糖、偏側(cè)舞蹈癥以及MRI紋狀體T1高信號(hào)、CT平掃高密度影所構(gòu)成的臨床綜合征加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，避免誤診、漏診，并根據(jù)病因制定合理有效的治療方案，更好地控制該病的發(fā)生、發(fā)展。

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