開顱手術(shù)內(nèi)減壓與外減壓術(shù)效果的理論評價

唐海川 陳浩 李春雨 孫思

內(nèi)減壓術(shù)和外減壓術(shù)是中、重度顱腦損傷，出血或缺血性腦卒中腦疝患者在病灶清除后，由于術(shù)前腦疝的形成，且有多發(fā)腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫、再出血、腦梗死，再灌注損傷及腦水腫等高危因素的存在，為了減輕或阻斷因術(shù)后腦腫脹可能給腦中線結(jié)構(gòu)造成壓迫而產(chǎn)生嚴重的神經(jīng)功能缺失所首先考慮的外科干預手段。長期的臨床實踐積累了大量正面經(jīng)驗［1，3］。外減壓術(shù)(去骨瓣減壓術(shù))的效果與術(shù)后時間，骨窗大小、位置，局部軟組織損傷程度及縫合技術(shù)緊密相關(guān)。內(nèi)減壓術(shù)［顳極切除和(或)額極切除］則與是否為優(yōu)勢半球，是否存在顳葉或額葉挫裂傷、腦內(nèi)血腫及腦腫脹程度等因素相關(guān)。我科自2010年3月至2013年9月，對39例不同部位內(nèi)減壓患者計量術(shù)中減壓腦組織量，對40例不同骨窗外減壓術(shù)后1～3 d、7～8 d、14～16 d患者的顱腦CT平片腦膨出體積進行計算，用以評價不同減壓方式，不同大小減壓窗，不同時間節(jié)點，對增加顱腔相對容積的作用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 79例中，男53例，女26例;年齡19～71歲，平均年齡48.6歲;中、重度顱腦損傷腦疝41例，高血壓腦出血腦疝36例，大面積腦梗死腦疝2例。顳極減壓20例，顳極加同側(cè)額極內(nèi)減壓19例，單純外減壓40例(其中12 cm×12 cm減壓窗14例，10 cm×10 cm減壓窗11例，8 cm×8 cm減壓窗15例)，外減壓同時內(nèi)減壓病例，只計量內(nèi)減壓術(shù)減壓的腦組織體積，顳極加額極內(nèi)減壓分別計量顳極、額極減壓的腦組織體積，雙側(cè)開顱去骨瓣減壓病例不做分析病例。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)減壓術(shù)方式及減壓腦組織的計量方法:①優(yōu)勢半球顳極減壓范圍:前4 cm的顳極，上部始自顳上回，深部達側(cè)副溝或部分海馬旁回，底部自顳尖向后不超過5.0 cm。②非優(yōu)勢半球顳極減壓范圍:前6 cm的顳極，上部始自顳上回，深部達側(cè)副溝或部分海馬旁回。底部自顳尖向后不超過6.0 cm。③額極減壓范圍:右側(cè)前6 cm額極，內(nèi)側(cè)至大腦鐮，深部包括部分內(nèi)側(cè)眶回、前眶回和外側(cè)眶回，左側(cè)前5 cm額極，內(nèi)側(cè)至大腦鐮，深部包括部分內(nèi)側(cè)眶回、前眶回和外側(cè)眶回。見圖1、2。

圖1 顳極切除范圍示意圖1、顳上回 2、顳中回 3、顳下回4、梭壯回 5、側(cè)副溝 6、海馬旁回7、海馬8、側(cè)腦室顳角……虛線表示切除線

圖2 顳極切除范圍示意圖1、2 切口線3、顳上回4、顳中回5、顳下回

1.2.2 外減壓術(shù)后增加的顱腔容積計算方法:①用球缺體積公式［1/3×π(3R－h(huán))×h2］分部計算皮瓣膨出后的球缺體積及減壓窗處骨內(nèi)板下球缺體積之差，作為外減壓術(shù)后在某一時間點增加的顱腔容積。②球缺體積公式中半徑R以減壓窗半徑按勾股定理推得R=(a2+h2)/2 h。見圖3、4。

圖3 外減壓術(shù)增加的顱腔體積示意圖

圖4 球缺體積計算方法示意圖

2 結(jié)果

2.1 顳極及額極平均內(nèi)減壓體積 右側(cè)額極減壓術(shù)平均內(nèi)壓體積與右側(cè)顳極比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。左側(cè)額極減壓術(shù)與左側(cè)顳極比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 顳極及額極平均內(nèi)減壓體積表cm3，±s

表1 顳極及額極平均內(nèi)減壓體積表cm3，±s

注:與右側(cè)顳極減壓術(shù)比較，*P＜0.05;與左側(cè)顳極減壓術(shù)比較，#P＜0.05

右側(cè)顳極減壓術(shù)例數(shù) 平均減壓體積右側(cè)額極減壓術(shù)例數(shù) 平均減壓體積左側(cè)顳極減壓術(shù)例數(shù) 平均減壓體積左側(cè)額極減壓術(shù)例數(shù) 平均減壓體積11 58.25 ±0.71 8 81.28 ±1.17* 9 37.40 ±0.11 11 62.16 ±0.43#

2.2 不同骨窗，不同時間節(jié)點外減壓體積 不同骨窗術(shù)后1～3 d、7～8 d、14～16 d外減壓體積隨時間延長增加，且兩兩比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。相同時間不同骨窗，隨骨窗面積減少外減壓體積、減小，且兩兩比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 不同骨窗和不同時間節(jié)點外減壓體積表cm3，±s

表2 不同骨窗和不同時間節(jié)點外減壓體積表cm3，±s

注:與術(shù)后1～3 d比較，*P ＜0.05;與術(shù)后7～8 d比較，#P ＜0.05;與12 cm×12 cm 骨窗比較，△P ＜0.05;與10 cm ×10 cm 比較，☆P ＜0.05

時間 12 cm×12 cm骨窗(n=14)10 cm×10 cm骨窗(n=11)8 cm×8 cm骨窗(n=15)術(shù)后 1 ～3 d 23.68 ±0.29 12.32 ±0.17△ 5.72 ±0.07△☆術(shù)后7～8 d 78.70±1.12* 56.49±0.74＊△ 21.11±0.07＊△☆術(shù)后 14 ～16 d 105.93 ±1.47*# 76.82 ±1.18*#△ 32.10 ±0.13*#△☆

3 討論

3.1 手術(shù)術(shù)早期外減壓效果不肯定 以下幾項因素可能是影響外減壓術(shù)早期(術(shù)后1～7 d)減壓效果的主要原因:(1)術(shù)前開顱皮瓣區(qū)域存在的頭皮挫裂傷，頭皮血腫等。(2)皮瓣早期的缺血和炎性水腫以及顳肌的缺血、淤血、炎性腫脹。以上原因造成的皮瓣腫脹增厚，彈性下降，就限制了皮瓣的膨出，從而影響早期的減壓效果。

3.2 手術(shù)早期內(nèi)減壓術(shù)對增加顱腔容積更有優(yōu)勢

很多神經(jīng)外科醫(yī)生對顳極、額極切除的內(nèi)減壓方式心存疑慮，他們擔心這種減壓方式對語言功能，視力及其他顳葉、額葉功能的可能損傷，但規(guī)范的顳極、額極減壓術(shù)能夠減少或避免這種可能的損傷［4］。本組病例中，不同部位內(nèi)減壓術(shù)平均減壓腦組織體積，均大于各種骨瓣外減壓術(shù)早期增加的顱腔容積。對于重度顱腦損傷腦疝患者，特別是對合并顳葉和(或)額葉挫傷、血腫的患者，或是基底節(jié)區(qū)腦出血，大腦前動脈、大腦中動脈栓塞的患者而言，當術(shù)前的顱腦CT平片顯示環(huán)池及其他腦池受壓變形或消失時，顳極和(或)額極切除內(nèi)減壓就應成為優(yōu)先的選擇。這對減輕或解除對中線結(jié)構(gòu)的壓迫，比起單純的外減壓術(shù)更及時也更有效。

3.3 外減壓效果與骨瓣大小成正比例關(guān)系 從球冠體積公式我們可以看出，球體半徑和球缺高度是決定球缺體積的兩個正相關(guān)因素，而球體半徑在本組病例中與骨窗直徑成正比例關(guān)系，試驗結(jié)果也與之吻合。本組病例在相同時間節(jié)點，外減壓術(shù)所增加的顱腔容積與骨窗直徑成正比例關(guān)系，因此，大骨瓣減壓應當是重度顱腦損傷腦疝患者手術(shù)治療中的必要措施，這與張建永等［5］的報道一致。

3.4 合理選擇減壓方式，有助于患者獲得更好的預后單純?nèi)ス前晖鉁p壓術(shù)、單純顳極切除內(nèi)減壓術(shù)、顳極加額極切除聯(lián)合內(nèi)減壓術(shù)或是外減壓術(shù)加內(nèi)減壓術(shù)等不同減壓方式，針對某一個特定患者而言，選擇起來有時會很糾結(jié)，因為神經(jīng)外科醫(yī)生總想用最小的創(chuàng)傷獲得最好療效。本組病例的研究結(jié)果表明:內(nèi)減壓在手術(shù)后早期更有效;大骨瓣外減壓比小姑瓣減壓有效;聯(lián)合減壓比單純減壓有效。這就需要我們在開顱手術(shù)前，對患者開顱術(shù)后可能存在的導致顱內(nèi)壓升高的各項危險因素，比如:腦腫脹、再出血、再灌注損傷、腦脊液循環(huán)障礙及腦缺血等有比較充分的估計，還要對包括致使術(shù)后顱內(nèi)壓增高的大概率因素，及發(fā)生的部位，對中線結(jié)構(gòu)的影響，持續(xù)時間，以及有無相對簡單的補償措施等進行綜合評估，然后選擇合理的減壓方式方法，以期使患者獲得更好的預后［6］。

3.5 本研究存在的不足 (1)通過兩個不同球缺體積之差計算外減壓術(shù)膨出的體積可能存在誤差，如果應用MRI圖像，通過計算機測量計算膨出體積會更有說服力。(2)去骨瓣減壓術(shù)，去除的骨瓣體積對增加顱腔體積的影響沒涉及。(3)不同顱高壓狀態(tài)對膨出體積的影響沒涉及。(4)不同減壓方式，在術(shù)后不同時間對緩解中線壓力的作用沒涉及。

1 江基堯，朱誠主編.顱腦損傷救治指南.第1版.上海:第二軍醫(yī)大學出版社，2002.31.

2 江基堯，李維平，徐蔚.標準大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究.中華神經(jīng)外科雜志，2004，1:37-39.

3 施秋瑾.標準大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷救治中的應用.浙江臨床醫(yī)學，2005，7:939.

4 王任直等主譯.施米德克.斯威特.神經(jīng)外科手術(shù)學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.1380-1382.

5 張建永，劉保華，陸海，等.標準大骨瓣減壓并部分顳肌切除術(shù)后顱腔容積代償能力的探討.中華創(chuàng)傷雜志，2007，11:835-836.

6 宋治.幕上腦出血顱腔容積急性代償能力的評估.卒中與神經(jīng)疾病，2003，10:263-265.