血小板增多的人附紅細(xì)胞體病1例

甄萍 高志紅 胡景玉

患者，女，39歲，職業(yè)為個(gè)體飯店老板娘，主因10 d前因睡覺(jué)電扇吹風(fēng)后出現(xiàn)發(fā)熱，T 39℃，咳嗽、咳痰，痰液為黃色黏痰，乏力，無(wú)鼻塞、流涕，無(wú)頭痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按感冒給于口服藥物、肌內(nèi)注射和輸液等治療，具體藥物不詳，4 d后體溫恢復(fù)正常。因當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)示貧血、白細(xì)胞增高、血小板明顯增高，于2012年6月21日入住哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院血液科。查體:T 36.6℃，P 80 次/min，R 20 次/min，PB 107/65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神清，輕度貧血貌，雙側(cè)眼瞼結(jié)膜輕度紅腫，鞏膜及全身皮膚輕度黃染，全身皮膚黏膜未見(jiàn)出血點(diǎn)及瘀斑，咽上壁及四周黏膜黃染，無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，胸骨無(wú)壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率80次/min，律規(guī)整，未聞及雜音，腹平坦，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝肋下未及，脾于27年前已切除，自述切脾原因?yàn)樨氀８共緽超示:無(wú)脾，肝、膽囊，胰、雙腎未見(jiàn)異常。

2012年6月21日，血常規(guī):WBC 12.06×109/L，RBC 2.18 ×1012/L，Hb 73 g/L，PLT 801 ×109/L，中性粒細(xì)胞(N)0.53，淋巴細(xì)胞(L)0.39，單核細(xì)胞(M)0.07，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比 0.30，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 0.66×1012/L，紅細(xì)胞壓積 0.26，紅細(xì)胞平均體積 120.2 fl，平均血紅蛋白含量 33.5 pg，平均血紅蛋白濃度279 g/L，紅細(xì)胞分布寬度(SD)0.67，紅細(xì)胞分布寬度(CV)0.16，血小板分布寬度 7.3 fl，平均血小板體積7.9 fl，血小板壓積 0.0064，大型血小板比率 0.084。溶血性檢查:直接、間接Cooms實(shí)驗(yàn)均陰性，流式紅細(xì)胞CD55陽(yáng)性率99.9%、CD59陽(yáng)性率99.9%，白細(xì)胞CD55陽(yáng)性率99.9%、CD59陽(yáng)性率99.9%。凝血檢查:PT 9.4(8.8 ～ 13.8)s，PA 123%(80% ～ 120%)，INR 0.91(0.8 ～ 1.2)，APTT 30.1(24.0 ～ 37.0)s，APTT-R 1.08(0.8 ～ 1.2)，TT 18.8(11.0 ～ 18.0)s，F(xiàn)IB 2.29(2.00 ～4.00)g/L。尿常規(guī)檢查:白細(xì)胞(+)，余未見(jiàn)異常;便常規(guī)檢查未見(jiàn)異常;肝功能檢查:ALT 43 U/L(0～40)，AST 32 U/L(0～40)，總膽紅素27.9(3.4 ～25.0)μmol/L，直接膽紅素10.6(0 ～7.0)μmol/L，間接膽紅素 17.3(0 ～21.0)μmol/L，余未見(jiàn)異常。乙肝兩對(duì)半、丙肝抗體、戊肝抗體均陰性;血脂檢查:總膽固醇 2.90(3.10 ～507.)mmol/L，余未見(jiàn)異常。超敏C反應(yīng)蛋白0.97(0.0～3.0)mg/L;C反應(yīng)蛋白1.3(0.0～8.0)mg/L。血清電解質(zhì)檢查、血糖、腎功能及檢查均未見(jiàn)異常。免疫球蛋白IgA、IgG、IgM 檢查均無(wú)異常;補(bǔ)體 C3 0.69(0.79 ～1.52)g/L，C4 0.12(0.16～0138)g/L。肺炎支原體抗體 IgM 弱陽(yáng)性。血培養(yǎng):經(jīng)35℃5 d培養(yǎng)，無(wú)需氧菌及兼性厭氧菌生長(zhǎng)，無(wú)專性厭氧菌生長(zhǎng)。2012年6月27日行骨髓及外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，并經(jīng)鹽水靜脈血直接滴片鏡檢而確診。

外周血涂片瑞吉氏染色檢查:中性分葉核粒細(xì)胞0.58，嗜堿性分葉核粒細(xì)胞 0.01，淋巴細(xì)胞 0.38，單核細(xì)胞(M)0.03。紅細(xì)胞膜表面可見(jiàn)圓形或橢圓形的紫褐色小體附著，小體大小不等，周圍可見(jiàn)亮環(huán)。每100個(gè)紅細(xì)胞中被感染的紅細(xì)胞為85個(gè)。血小板數(shù)量較多、形態(tài)大致正常。見(jiàn)圖1。

圖1 含附紅細(xì)胞體的外周血(瑞姬氏染色×1 000)

骨髓涂片瑞吉氏染色檢查:骨髓增生明顯活躍。粒系分葉核粒細(xì)胞比例少，其它各階段細(xì)胞均相對(duì)較少，紅系明顯增生，中幼紅細(xì)胞比例明顯增高，其它各階段細(xì)胞比例大致正常，部分中、晚幼紅細(xì)胞體積較小，胞質(zhì)量較少，部分中幼紅細(xì)胞有巨變，紅細(xì)胞體積較大，大小不等，易見(jiàn)色素較深的大紅細(xì)胞，部分紅細(xì)胞中心淡染。部分紅細(xì)胞、個(gè)別晚幼紅細(xì)胞或接近晚幼紅細(xì)胞階段的中幼紅細(xì)胞膜上附著有圓形或橢圓形的紫褐色小體，小體大小不等，周圍可見(jiàn)亮環(huán)，細(xì)胞空隙間亦可見(jiàn)該小體，個(gè)別組織吞噬細(xì)胞的胞質(zhì)中可見(jiàn)被吞噬的該小體。全片共見(jiàn)巨核細(xì)胞189個(gè)，血小板未見(jiàn)明顯增多或減少。考慮人附紅細(xì)胞體病。見(jiàn)圖2、3。

圖2 含附紅細(xì)胞體的骨髓(瑞姬氏染色×1 000)

圖3 吞噬附紅細(xì)胞體組織細(xì)胞(瑞姬氏染色×1 000)

患者新鮮血滴與0.9%氯化鈉溶液滴混合點(diǎn)片，于光學(xué)顯微鏡下鏡檢，可見(jiàn)做無(wú)規(guī)則活動(dòng)的折光性強(qiáng)的小體，多附著在紅細(xì)胞表面，使紅細(xì)胞呈麻點(diǎn)狀。動(dòng)態(tài)觀察，被小體附著的紅細(xì)胞不斷做無(wú)規(guī)則移動(dòng)，鹽水中的小體成單個(gè)或多個(gè)黏附在一起，扭動(dòng)、擺動(dòng)或滾動(dòng)，一旦觸到紅細(xì)胞膜，即附于其上，于是紅細(xì)胞也隨著小體的活動(dòng)而不規(guī)則活動(dòng)，同時(shí)，紅細(xì)胞呈桑葚樣，且逐漸皺縮變小，直至破裂消失，而剩下的小體便落入鹽水中，繼續(xù)做扭動(dòng)或擺動(dòng)。見(jiàn)圖4。

圖4 無(wú)菌0.9%氯化鈉溶液稀釋的靜脈血滴片(×100)

患者于2012年6月27日確診時(shí)肝功能檢查:ALT 43 U/L(0～40)，AST 50 U/L(0～0)，總膽紅素73.2(3.4 ～ 25.0)μmol/L，直接膽紅素 13.8(0 ～7.0)μmol/L，間接膽紅素 59.4(0 ～21.0)μmol/L，余未見(jiàn)異常。給于阿米卡星0.4 g、0.9%氯化鈉溶液250 ml/d靜脈滴注治療。7 d后患者復(fù)查結(jié)果:總膽紅素 59.5(3.4 ～ 25.0)μmol/L，直 接膽 紅素11 μmol/L，間接膽紅素 48.5 μmol/L，血常規(guī):WBC 12.06 ×109/L，RBC 2.18 ×1012/L，Hb 83 g/L，PLT 735×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比0.57，外周血涂片瑞吉氏染色檢查:每100個(gè)紅細(xì)胞中被感染的紅細(xì)胞為50個(gè)。為使患者聽(tīng)力免受損傷，停用阿米卡星，改用多西環(huán)素0.1 g，2次/d口服治療，2周后患者復(fù)查結(jié)果:直接膽紅素 11 μmol/L，間接膽紅素 29.5 μmol/L，血常規(guī):WBC 9.52 ×109/L，Hb 90 g/L，PLT 435 ×109/L，外周血涂片瑞吉氏染色檢查:每100個(gè)紅細(xì)胞中被感染的紅細(xì)胞為10個(gè)?？紤]患者脾臟已切除，且肝腎功能尚正常，繼續(xù)口服多西環(huán)素1周鞏固治療，患者痊愈出院。

討論 附紅細(xì)胞體病(Eperythrozoonosis)是由附紅細(xì)胞體(Eperythrozoon)感染引起的一種人畜共患傳染病。附紅細(xì)胞體是寄生于人或多種動(dòng)物紅細(xì)胞表面、血漿及骨髓液中的一種微生物，曾被認(rèn)為是立克次體，但近年應(yīng)用PCR技術(shù)分析發(fā)現(xiàn)，附紅細(xì)胞體16sRNA基因序列與柔膜體綱支原體屬高度同源［1］，故多數(shù)學(xué)者同意將其分類于柔膜體綱，支原體目，支原體科，嗜血性支原體屬［2］。人附紅細(xì)胞體病可有多種臨床表現(xiàn)，主要出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、易出汗、嗜睡等癥狀，嚴(yán)重者可有貧血、黃疸和肝、脾腫大、不同部位的淋巴結(jié)腫大，少數(shù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、肌痛、漿膜腔積液、咳嗽、腹瀉、心悸、皮疹等。附紅細(xì)胞體可引起肝、腎、心、腦及胃腸等多臟器發(fā)生病理?yè)p害，這是臨床表現(xiàn)多樣性的主要原因［3］。

1986年P(guān)untaric等［4］報(bào)道了世界上首例人附紅細(xì)胞體病。我國(guó)發(fā)現(xiàn)此病較晚，1981年在畜、禽中發(fā)現(xiàn);1991年內(nèi)蒙古發(fā)現(xiàn)首例人附紅體病，以后我國(guó)又報(bào)道了一些人附紅體病的個(gè)案病例［5］。

血液懸液中的附紅細(xì)胞體呈大小不一、形態(tài)多樣，多為環(huán)形、球形、半月形或卵圓形，少數(shù)呈桿狀或頓號(hào)形。附紅體一般直徑 0.3 ～1.0 μm，最大可達(dá)1.5 μm，在紅細(xì)胞表面單個(gè)或成團(tuán)存在，鏈狀或鱗片狀。紅細(xì)胞上小體數(shù)多少不等。懸液中的單個(gè)附紅體運(yùn)動(dòng)活躍，呈翻滾或扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。骨髓懸液中運(yùn)動(dòng)遠(yuǎn)不如在血液中活躍，僅有小幅度的擺動(dòng)和扭動(dòng)。附紅細(xì)胞體外培養(yǎng)條件十分苛刻［6］。

附紅細(xì)胞體病患者及附紅細(xì)胞體的攜帶者均是此病的傳染源，傳播途徑包括接觸傳播、血源傳播、垂直傳播及昆蟲(chóng)媒介傳播等。經(jīng)常接觸牲畜的人是附紅細(xì)胞體病的易感人群，低齡、高齡、免疫功能缺陷者，附紅細(xì)胞體的感染率高。潛伏期2～45 d。多數(shù)患者在感染附紅細(xì)胞體后不會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，只有受感染的紅細(xì)胞比例達(dá)到一定水平時(shí)才表現(xiàn)為附紅細(xì)胞體?。?］。

人附紅細(xì)胞體診斷要點(diǎn):(1)血象:白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正常，少數(shù)可升高，分類正常;紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞比例及絕對(duì)值均升高;部分患者血小板計(jì)數(shù)減少。(2)肝功能:轉(zhuǎn)氨酶基本正常，血清總膽紅素升高，間接膽紅素升高。(3)血糖:部分嚴(yán)重患者血糖降低。(4)病原學(xué)檢查:直接涂片鏡檢是診斷附紅細(xì)胞體病的主要手段。末梢血涂片，瑞氏染色，油鏡(1 000倍)下計(jì)數(shù)100個(gè)紅細(xì)胞，凡染有附紅體的紅細(xì)胞＜30個(gè)為輕度感染;30～60個(gè)為中度感染;＞60個(gè)為重度感染。取患者末梢或靜脈血液，用無(wú)菌0.9%氯化鈉溶液稀釋后滴片，用高倍鏡鏡檢，可觀察到活動(dòng)的附紅細(xì)胞體。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，是否到過(guò)疫區(qū)，或者動(dòng)物接觸史。

本例患者為重度感染，其感染途徑可能與常常接觸動(dòng)物性食材的職業(yè)有關(guān)。住院前10 d患者有高熱、咳嗽，入院檢查血常規(guī)示貧血、白細(xì)胞輕度增高，血小板明顯增高?；颊唛g接膽紅素均進(jìn)行性升高，網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著增高，而Cooms實(shí)驗(yàn)和血細(xì)胞CD55、CD59溶血方面檢查無(wú)異常，說(shuō)明貧血是由附紅細(xì)胞體大量破壞紅細(xì)胞、骨髓中紅細(xì)胞系統(tǒng)代償性增生所致，故外周血新生紅細(xì)胞比例增高，紅細(xì)胞平均體積增大。通過(guò)患者骨髓像觀察，附紅細(xì)胞體僅附著于成熟紅細(xì)胞和晚期幼紅細(xì)胞，未見(jiàn)與其他骨髓細(xì)胞親近，說(shuō)明附紅細(xì)胞體可能具有親血紅蛋白性，而且從早期紅細(xì)胞的破壞多(網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著增高，患者表現(xiàn)貧血)、血清膽紅素輕度升高、患者無(wú)黃疸看，附紅細(xì)胞體的生存和繁殖可能利用了血紅蛋白。另外，胞質(zhì)中含有附紅細(xì)胞體的組織吞噬細(xì)胞較少，說(shuō)明其對(duì)附紅細(xì)胞體的吞噬能力較弱?；颊叻窝字гw抗體IgM弱陽(yáng)性，證明附紅細(xì)胞體與肺炎支原體抗體可能有同源性。附紅細(xì)胞體外培養(yǎng)條件十分苛刻，故血培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)?；颊哐a(bǔ)體C3、C4輕度降低可能與附紅細(xì)胞體感染引起免疫紊亂有關(guān)?；颊卟〔〕梯^長(zhǎng)、感染較重，可能主要與患者脾切除，無(wú)法有效清除血液中的附紅細(xì)胞體及其感染細(xì)胞、生成淋巴細(xì)胞、拮抗附紅細(xì)胞體感染有關(guān)。

1 Sykes J E，Ball L M，Bailiff NL，et al.Candidatus Mycoplasma haematoparvum，a novel small haemotropic mycoplasma from a dog.Int J SystEvol Microbiol，2005，55:27-30.

2 Willi B，Boretti FS，Tasker S，et al.From Haemobartonella to hemoplasma:molecular methods provide new insights.Vet Microbiol，2007，125:197-209.

3 梁文杰，李繼紅，朱學(xué)梅，等.國(guó)內(nèi)人附紅細(xì)胞體病64例文獻(xiàn)分析.中國(guó)病原生物學(xué)雜志，2011，6:371-374.

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