高血壓腦出血術(shù)后再出血原因及對(duì)策

于曉忠

高血壓腦出血(HBH)起病急、進(jìn)展快，具有較高的臨床致殘和致死率［1］。HBH引起血腫，隨著出血的增多，血腫膨脹以致對(duì)周圍神經(jīng)和組織造成擠壓損傷，進(jìn)而引發(fā)腦疝和中樞神經(jīng)的衰竭，嚴(yán)重威脅人類的生命健康。血腫清除在高血壓腦出血手術(shù)治療中起到積極的作用，但首次手術(shù)后易發(fā)生患者再出血，加大患者危險(xiǎn)性［2］。故而高血壓腦出血術(shù)后再出血的誘發(fā)原因分析和預(yù)防對(duì)策探討，對(duì)臨床提高一次手術(shù)成功率具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)我院2012年6月至2013年5月高血壓腦出血患者300例為研究對(duì)象，男162例，女138例;年齡48～82歲，平均年齡(59±12)歲;出血量20～120 ml，平均(58.3 ± 12.8)ml;患者格拉斯哥(GCS)評(píng)分:4～5分40例，6～8分180例，9～11分80 例;出血距離手術(shù)時(shí)間3 ～22 h，平均(8.2 ±2.1)h。高血壓腦出血診斷均經(jīng)頭顱CT掃查確定再出血灶，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照張延平主編的《顱內(nèi)出血的外科治療》［3］。根據(jù)患者是否出現(xiàn)術(shù)后再出血分為再出血組32例和對(duì)照組268例。

1.2 高血壓腦出血手術(shù)方法 患者采用氣管插管全身麻醉，根據(jù)攝片結(jié)果明確血腫灶位置，于頭皮取距離血腫位置最近位置定位，微弧形切開(kāi)，切口長(zhǎng)約5 cm，顱骨鉆孔并擴(kuò)大骨窗，以穿刺針刺入血腫腔內(nèi)以定位，根據(jù)穿刺針指引切開(kāi)腦皮質(zhì)，充分暴露血腫，清除血腫腔內(nèi)容物，電凝止血，敷明膠海綿和紗布，留置引流管后，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后再出血判定標(biāo)準(zhǔn)［4］術(shù)后留置的引流管中可見(jiàn)新鮮血液流出，患者行頭顱CT復(fù)查，掃查引流量、血腫量、血腫術(shù)中去除量，該三項(xiàng)總和如超出一次術(shù)前CT掃查的血腫量，則診斷為術(shù)后再出血。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn) 所有受試者均取清晨空腹靜脈血進(jìn)行凝血功能指標(biāo)檢驗(yàn)，樣本均于抽血后2 h內(nèi)完成檢驗(yàn)。

1.5 術(shù)后再出血患者臨床表現(xiàn) 出現(xiàn)瞳孔散大32例，其中單側(cè)散大26例，雙側(cè)散大6例;臨床意識(shí)加深30例，肢體活動(dòng)障礙26例，血壓上升30例，首次手術(shù)后術(shù)區(qū)骨窗壓力增高28例。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組高血壓腦出血患者血腫和手術(shù)情況相關(guān)指標(biāo)比較 再出血組血腫量＞60 ml、血腫形態(tài)不規(guī)則、血壓急升＞50 mm Hg的比例明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)，出血至手術(shù)時(shí)間＜6 h的比例明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組血腫及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 例(%)

2.2 2組高血壓腦出血患者凝血功能檢驗(yàn)指標(biāo) 2組各凝血指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。再出血組凝血功能異常4例(12.5%)，對(duì)照組6例(2.24%)，再出血患者凝血功能異常發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(χ2=9.341，P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組凝血功能檢驗(yàn)指標(biāo)比較±s

表2 2組凝血功能檢驗(yàn)指標(biāo)比較±s

組別 PT(s) APTT(s) TT(s) PLT(×109/L) Fib(g/L)再出血組(n=32)18.8 ±5.2 45 ±8 26.2 ±10.2 94 ±12 2.3 ±0.8對(duì)照組(n=268) 12.3±1.4 35 ±4 15.7±2.8 115 ±33 3.5±0.8 t值16.258 12.118 13.288 3.526 8.020 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

高血壓是腦血管事件的重要誘發(fā)因素，腦出血的發(fā)病與高血壓致腦動(dòng)脈病變密切相關(guān)，但針對(duì)于具體機(jī)制目前說(shuō)法不一，以微動(dòng)脈瘤破裂說(shuō)居多，即指腦動(dòng)脈末梢上的微動(dòng)脈瘤因破裂出血，而出血后由于凝血機(jī)制和血腫壓迫作用又使微動(dòng)脈血管破口止血［5，6］。顱骨鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血是目前臨床較常用的有效方法，但治療后有不少病例出現(xiàn)再出血，易影響手術(shù)治療的效果和預(yù)后，也給患者增加了痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［7］。本研究的300例患者中再出血者32例，約占10%，與相關(guān)報(bào)道［8］一致。根據(jù)本研究結(jié)果，再出血組出血量＞60 ml、血腫形態(tài)不規(guī)則、凝血功能異常、血壓急升＞50 mm Hg和手術(shù)時(shí)機(jī)均為影響高血壓腦出血術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素，其具體原因及防治對(duì)策如下。

3.1 血腫量 本研究中再出血組患者血腫量超過(guò)60 ml者比例明顯高于對(duì)照組，血腫量大說(shuō)明患者出血量多、病情重，術(shù)者常常為了迅速解除血腫壓迫、緩解病情而加快手術(shù)進(jìn)度，易使顱內(nèi)壓下降速度過(guò)快，腦組織移位明顯，更易牽動(dòng)血管產(chǎn)生損傷，出現(xiàn)破口出血。因此對(duì)血腫量較大的患者，臨床手術(shù)過(guò)程中應(yīng)避免一次清除血腫，手術(shù)的目的主要在于解除血腫的占位效應(yīng)，因而血腫清除70% ～80%即可起到顱內(nèi)減壓效果［9］。而且，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)適當(dāng)留有間歇，使顱內(nèi)壓逐漸下降，從而降低術(shù)后再出血的危險(xiǎn)性。

3.2 血腫形態(tài) 血腫的形態(tài)一般與出血微動(dòng)脈血管的數(shù)量和破口數(shù)量有關(guān)，因而血腫形態(tài)不規(guī)則提示出血情況復(fù)雜。本研究中術(shù)后再出血組患者血腫不規(guī)則比例明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明血腫形態(tài)不規(guī)則可能增大術(shù)后再出血的危險(xiǎn)性。因此對(duì)該類患者，應(yīng)在術(shù)前盡可能多的明確出血點(diǎn)，術(shù)中保證術(shù)野清晰，逐個(gè)排查和處理出血點(diǎn)，并避免對(duì)血腫壁及周圍血管的損傷，血腫清除后注意有效和徹底止血。

3.3 凝血功能 本研究中再出血組凝血功能異?；颊弑壤黠@高于對(duì)照組，凝血功能異常是直接影響腦血管出血的主要因素之一，凝血功能異常造成出血微血管破口止血不佳，引起再出血。凝血功能異?？赡芘c肝腎功能異常、血液系統(tǒng)疾病、可能影響凝血功能的用藥等原因有關(guān)，對(duì)應(yīng)策略建議最好在患者病情允許情況下，先行恢復(fù)凝血功能，其恢復(fù)正常后再行手術(shù)治療。

3.4 血壓驟升 高血壓腦出血的微動(dòng)脈血管破裂是由高血壓引起的，而手術(shù)治療清除血腫僅在于減壓和解除占位作用，并未完全解除病理因素，因而術(shù)中如不能有效控制血壓，使患者血壓驟升幅度較大，則易引發(fā)再出血。本研究中，再出血組患者血壓驟升超出50 mm Hg者比例明顯高于對(duì)照組。血壓驟升多由患者術(shù)后咳嗽、躁動(dòng)等引發(fā)，因此預(yù)防策略在于盡可能避免易引起血壓明顯波動(dòng)的因素，包括麻醉蘇醒期的躁動(dòng)、咳嗽、吸痰、叩背、翻身、便秘等，注意保持患者呼吸通暢;同時(shí)注意術(shù)后及時(shí)降壓處理，密切監(jiān)視患者血壓變化，保持血壓平穩(wěn)。一旦出現(xiàn)各種因素引起的血壓驟升，一方面應(yīng)迅速降壓，另一方面可適當(dāng)應(yīng)用止痛藥和鎮(zhèn)靜劑，并持續(xù)觀察患者變化。

3.5 手術(shù)時(shí)機(jī) 手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)高血壓腦出血的治療結(jié)果影響目前存在爭(zhēng)議。有研究表示高血壓腦出血發(fā)病后6 h以內(nèi)行手術(shù)治療效果最好，這樣可減少患者因病情遷延而造成神經(jīng)系統(tǒng)的功能損傷等后遺癥的可能性。但是本研究結(jié)果則顯示，出血至手術(shù)時(shí)間＜6 h患者在再出血組中的比例明顯高于對(duì)照組，而6～24 h的患者比例則低于對(duì)照組，本研究中無(wú)超出24 h手術(shù)的患者。筆者認(rèn)為，最佳手術(shù)時(shí)間應(yīng)選擇在6～24 h間。一般高血壓腦出血發(fā)病后6 h即開(kāi)始出現(xiàn)周圍組織的繼發(fā)性壞死［10］，在6 h以內(nèi)施治者可能出血尚未停止，破口未凝血，即使血腫引流仍可能進(jìn)一步出血。而24 h后手術(shù)可能造成較大范圍的腦組織繼發(fā)性壞死，影響預(yù)后。

綜上所述，高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因很多，與血腫量、血腫形態(tài)、凝血功能、血壓、手術(shù)時(shí)機(jī)等均有相關(guān)，臨床應(yīng)綜合各類原因?qū)嵤┓乐螌?duì)策。

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