醫(yī)院內(nèi)部控制有效性影響因素研究

○邢芳

（武漢市第三醫(yī)院 湖北 武漢 430060）

內(nèi)部控制是醫(yī)院管理的重要組成部分，其作用的發(fā)揮增強了醫(yī)院管理的有效性，在這一觀點中，內(nèi)部控制起的只是輔助性的作用，其直接作用并沒有體現(xiàn)出來，因此很容易被人所忽視和遺忘。如何通過正常的手段來綜合評價醫(yī)院內(nèi)部控制有效性的影響因素，從而直接體現(xiàn)其對醫(yī)院的發(fā)展所起的作用，是本文研究的重點。

一、醫(yī)院內(nèi)部控制的有效性

醫(yī)院內(nèi)部控制的有效性是指對內(nèi)部控制目標(biāo)的實現(xiàn)程度?！皩崿F(xiàn)程度”本身又包含二方面的內(nèi)容，第一是對于目標(biāo)實現(xiàn)的契合性，即內(nèi)部控制制度建立要與內(nèi)部控制目標(biāo)相一致；第二是內(nèi)部控制實現(xiàn)的效率，即通過內(nèi)部控制制度，用最小的成本保障其控制目標(biāo)得以最大程度的實現(xiàn)。從以上的理解出發(fā)，內(nèi)部控制有效性的實現(xiàn)，可以從以下兩方面入手。

一是以內(nèi)部控制的制度設(shè)立為切入點，從內(nèi)部控制的制度功能、實施主體及與環(huán)境的契合關(guān)系角度分析內(nèi)部控制的制度有效性。這其中，功能是保證目標(biāo)實現(xiàn)的主體所具有的必要特質(zhì)，實施主體是在制度功能與環(huán)境之間發(fā)揮作用的中介，環(huán)境既是制度功能和實施主體的影響因素，又對內(nèi)部控制的目標(biāo)設(shè)定發(fā)揮作用。具體地說，內(nèi)部控制的預(yù)防、監(jiān)督和糾偏功能優(yōu)化了醫(yī)院的控制環(huán)境，引導(dǎo)和約束實施主體的行為趨向于既定的內(nèi)部控制目標(biāo)。內(nèi)部控制實施主體的認知與行為通過對內(nèi)部控制構(gòu)建、執(zhí)行與遵守、評價等過程，搭建了內(nèi)部控制功能與目標(biāo)的橋梁。內(nèi)部控制環(huán)境則在影響內(nèi)部控制實施主體認知行為的過程中，促成了對主體認知行為的約束和內(nèi)部控制功能的形成。

二是以內(nèi)部控制制度的運行過程為切入點，考察內(nèi)部控制制度運行乃至變遷對預(yù)期效果的實現(xiàn)程度。不難理解，如果單純從契合性角度考察內(nèi)部控制的有效性就會忽略了納入時間因素后內(nèi)部控制功能、實施主體、環(huán)境等相關(guān)因素的變化，這就要求內(nèi)部控制在管理過程中為階段性目標(biāo)的實現(xiàn)提供合理保證；在戰(zhàn)略規(guī)劃、識別環(huán)境要素、識別與管理風(fēng)險、實施控制活動、信息甄別、監(jiān)督糾偏等活動中不斷改進和創(chuàng)新，一次客服時間因素帶來的內(nèi)部控制制度的有效性減弱。

如果將內(nèi)部控制定位于法律規(guī)則，則其有效性應(yīng)更多的體現(xiàn)在相關(guān)要素之間的契合性上，如果將內(nèi)部控制定位于管理活動，則其有效性應(yīng)更多的體現(xiàn)于運行過程的有效。本文重點對醫(yī)院內(nèi)部控制運行過程有效性的影響因素進行了研究。有效的內(nèi)部控制運行過程能幫助醫(yī)院實現(xiàn)內(nèi)部控制目標(biāo)，提高會計信息的質(zhì)量，保護資產(chǎn)的安全和完整，確保有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行，對于提高醫(yī)院經(jīng)濟管理水平具有積極的意義。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制有效性影響因素

目前，我國上市公司都建立了完善的內(nèi)部控制制度，但大多數(shù)公立醫(yī)院普遍缺少行之有效、高效率的內(nèi)部控制機制，其內(nèi)部控制有效性不足的原因不是短期內(nèi)形成的，其影響因素主要有以下幾點。

1、醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境對內(nèi)部控制有效性的影響

（1）醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略對內(nèi)部控制有效性的影響

發(fā)展戰(zhàn)略是醫(yī)院在對現(xiàn)實狀況和未來趨勢進行綜合分析和科學(xué)預(yù)測的基礎(chǔ)上，制定并實施的長遠發(fā)展目標(biāo)和戰(zhàn)略規(guī)劃。醫(yī)院設(shè)計和運行內(nèi)部控制，最終目標(biāo)是要保障醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的實現(xiàn)。發(fā)展戰(zhàn)略合理規(guī)范了醫(yī)院的內(nèi)部控制目標(biāo)和內(nèi)容，判斷評價內(nèi)部控制有效性的一個重要標(biāo)準(zhǔn)和根本依據(jù)就是其是否有效的保證了發(fā)展戰(zhàn)略的順利實現(xiàn)。同時，發(fā)展戰(zhàn)略也與醫(yī)院經(jīng)營風(fēng)險直接相關(guān)，是風(fēng)險控制的基礎(chǔ)，為醫(yī)院風(fēng)險評估提供依據(jù)

（2）醫(yī)院機構(gòu)設(shè)置對內(nèi)部控制有效性的影響

組織機構(gòu)是指為醫(yī)院活動提供計劃、執(zhí)行、控制和監(jiān)督職能的整體框架，是內(nèi)部控制的“硬件”因素。內(nèi)部控制是根據(jù)組織機構(gòu)和責(zé)權(quán)分配來建設(shè)和運行的，如果內(nèi)部機構(gòu)設(shè)計不科學(xué)，權(quán)責(zé)分配不合理，也可能導(dǎo)致機構(gòu)重疊、職能交叉或缺失，運行效率低下。內(nèi)部機構(gòu)的設(shè)置涉及到多方面的因素，包括醫(yī)院性質(zhì)、發(fā)展戰(zhàn)略、文化理念、管理要求等，同時還要考慮管理人員的信息溝通渠道及風(fēng)險防范體系。組織機構(gòu)必須要服從醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，當(dāng)戰(zhàn)略作出調(diào)整時，需要組織結(jié)構(gòu)迅速做出相應(yīng)的改動以保證發(fā)展戰(zhàn)略的實現(xiàn)。醫(yī)院在進行職責(zé)劃分和職責(zé)授權(quán)時，對不同崗位設(shè)置不同的權(quán)限與控制規(guī)范，為執(zhí)行任務(wù)和承擔(dān)責(zé)任的組織成員提供所需資源，并保證他們的能力與職責(zé)權(quán)限相匹配。

（3）醫(yī)院文化對內(nèi)部控制有效性的影響

醫(yī)院文化是軟環(huán)境因素，是醫(yī)院在長期經(jīng)營中不斷探索的結(jié)果。醫(yī)院文化雖然是無形的，但其塑造需要以醫(yī)院制度和戰(zhàn)略的有形形式體現(xiàn)出來，即將醫(yī)院文化制度化。首先，醫(yī)院的管理層是醫(yī)院文化塑造的原始動力，是醫(yī)院文化的創(chuàng)造者、履行者、激勵者，不僅要在嚴格要求自己的前提下，以身作則率先垂范，還要積極倡導(dǎo)醫(yī)院員工遵守醫(yī)院內(nèi)部控制和醫(yī)院文化制度，使員工在醫(yī)院文化的指引下積極的投身到工作中。其次，將內(nèi)部控制規(guī)范與醫(yī)院文化建設(shè)有機結(jié)合，使其相互促進、相互發(fā)展，使醫(yī)院文化在長期發(fā)展的過程中逐漸體現(xiàn)出內(nèi)部控制的特征及規(guī)范，最終形成醫(yī)院的“內(nèi)控文化”。同時，要加強員工的醫(yī)院文化意識，創(chuàng)造誠實守信、愛崗敬業(yè)、開拓創(chuàng)新的文化氛圍，并積極引導(dǎo)員工的合作意識，在團隊協(xié)作中不斷提高自身能力，才能實現(xiàn)醫(yī)院與員工的雙贏。

2、運行成本對內(nèi)部控制有效性的影響

內(nèi)部控制系統(tǒng)要正常運行，需建立嚴密的控制程序，而每一個程序的執(zhí)行都需要付出一定的運行成本。一般來說，內(nèi)部控制系統(tǒng)設(shè)置的環(huán)節(jié)多，運行的效果可能就好，控制目的就容易達到，但也增加了運行成本。正因為如此單位領(lǐng)導(dǎo)往往不愿意投入很多的精力、物力、財力，使內(nèi)部控制受到了很大的制約。反之，某些單位為了追求少投入、低成本，減少內(nèi)部控制系統(tǒng)設(shè)置的環(huán)節(jié)，這樣雖然降低了單位成本，但有可能因內(nèi)部控制環(huán)節(jié)缺失給單位造成更大的損失。

3、醫(yī)院規(guī)模對內(nèi)部控制有效性的影響

醫(yī)院規(guī)模主要通過影響醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)制度以及信息披露質(zhì)量影響醫(yī)院內(nèi)部控制的有效性。經(jīng)過其他學(xué)者的理論研究表明：醫(yī)院規(guī)模越小，其財務(wù)數(shù)據(jù)質(zhì)量越低，即其財務(wù)報表的真實可靠性越差。由此可以看出，提高醫(yī)院內(nèi)部控制有效性的有效方法之一是改善完善醫(yī)院的財務(wù)制度，加強財務(wù)從業(yè)人員的專業(yè)技術(shù)水平以及責(zé)任意識；其次，是為中小醫(yī)院的發(fā)展提供良好的環(huán)境，大力提高對中小醫(yī)院的政策支持力度，鼓勵中小醫(yī)院不斷將規(guī)模做大做強。醫(yī)院的財務(wù)狀況越好，規(guī)模越大，財務(wù)報告的質(zhì)量就越高，醫(yī)院發(fā)生違反法律法規(guī)行為的可能性就越小。因此，醫(yī)院內(nèi)部控制的有效性與醫(yī)院的規(guī)模、財務(wù)狀況有直接的聯(lián)系。

4、人力資源對內(nèi)部控制有效性的影響

人力資源是醫(yī)院組織生產(chǎn)經(jīng)營活動而錄用的各種人員，包括臨床、后勤和行政管理人員。人力資源是醫(yī)院內(nèi)部控制的最基本元素和重要組成部分，內(nèi)部控制的有效運行，需要“人”的有效執(zhí)行?？茖W(xué)合理的人力資源體系及人力資源結(jié)構(gòu)能實現(xiàn)人力資源的合理配置和布局，使人力資源效用最大化，保證醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及目標(biāo)的實現(xiàn)。

設(shè)計好的制度能否有效被實施，達到預(yù)期效果，關(guān)鍵在于實施內(nèi)部控制系統(tǒng)人員的素質(zhì)。內(nèi)部控制作為一種制度，其根本是依靠人去執(zhí)行。由于人的自利性，制度本身必然需要一套科學(xué)、可行的評價考核機制對執(zhí)行人的行為進行監(jiān)督?？茖W(xué)合理的人力資源體系及人力資源結(jié)構(gòu)能實現(xiàn)人力資源的合理配置和布局，使人力資源效用最大化，保證醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及目標(biāo)的實現(xiàn)。管理團隊是醫(yī)院人力資源的核心，管理團隊包括高層和中層，其經(jīng)營管理素質(zhì)及行為能力決定了醫(yī)院的整體實力。其次，醫(yī)院員工的勝任能力、創(chuàng)新精神、誠實敬業(yè)等因素是內(nèi)部控制科學(xué)有效的合理保證。同時醫(yī)院對員工的招聘、訓(xùn)練、業(yè)績考評、激勵制度等很大程度上決定了醫(yī)院的人力資源水平。

醫(yī)院的每個員工不僅要是內(nèi)部控制的被制約者，更要成為建設(shè)者和維護者，全面提高內(nèi)部控制意識，自覺履行內(nèi)部控制規(guī)范。醫(yī)院要建立一套人才招聘體系，特別是對管理層人員的能力、素質(zhì)、經(jīng)驗等嚴格把關(guān)，同時還要定期通過后續(xù)教育、崗位培訓(xùn)、績效考核等辦法提高人員的整體素質(zhì)，特別加強醫(yī)院員工對內(nèi)部控制相關(guān)規(guī)范的學(xué)習(xí)。不斷完善內(nèi)部激勵機制，激發(fā)員工的工作熱情及創(chuàng)造力，降低人員流失風(fēng)險，從而提高醫(yī)院的核心競爭力。

5、評價監(jiān)督機制對內(nèi)部控制有效性的影響

監(jiān)督機制是醫(yī)院權(quán)益相關(guān)人員對醫(yī)院經(jīng)營管理者的經(jīng)營成果、行為和決策進行一系列客觀、及時的審核、監(jiān)察和督導(dǎo)行動。監(jiān)督是內(nèi)部控制有效性的保證，要確保內(nèi)部控制有效的執(zhí)行且具有好的效果，內(nèi)部控制過程就必須由適當(dāng)?shù)娜嗽谶m當(dāng)及時的情況下，評估控制的設(shè)計和運行，并采取恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)督。目前，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部會計控制制度的內(nèi)部監(jiān)督和評價機制沒有很好的建立，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和體系，致使檢查監(jiān)督和評價都流于形式，效果不理想。如對不相容職務(wù)相互分離控制原則，制衡機制不健全，缺乏對決策層的約束監(jiān)督，缺乏部門之間、崗位之間的相互制衡。然而在實際工作中，還有個別單位沒有將不相容職務(wù)相互分離，記賬人員、保管人員、經(jīng)濟任務(wù)決策人員及經(jīng)辦人員沒有設(shè)置專人專崗，存在出納兼復(fù)核、采購兼保管等違規(guī)現(xiàn)象，重大事項決策和執(zhí)行也沒有很好地實行分離制約制度?？梢?，缺乏應(yīng)有的監(jiān)督機制，任何嚴密的內(nèi)部會計控制系統(tǒng)都難以發(fā)揮其作用。

三、結(jié)語

對醫(yī)院內(nèi)部控制有效性的影響因素研究是醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中的一個不可或缺的組成部分。同時對醫(yī)院內(nèi)部控制有效性影響因素的研究，并不是單純的為了研究而研究，而是通過研究來發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制存在的問題，進一步完善內(nèi)部控制以實現(xiàn)醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)。通過構(gòu)筑嚴密的內(nèi)控體系，建立以“防”為主的監(jiān)控防線，即在財務(wù)活動全過程中建立相互制約的制度，加強權(quán)利制衡；建立以“堵”為主的監(jiān)察防線，即在財務(wù)部門常規(guī)性的會計核算基礎(chǔ)上，對其各個崗位、各項業(yè)務(wù)進行日常性和周期性的核查，并將其納入程序化、規(guī)范化管理；建立以“查”為主的監(jiān)督防線，即以現(xiàn)有的稽核、審計、紀(jì)檢監(jiān)察部門為基礎(chǔ)，成立審計委員會，執(zhí)行監(jiān)督審查職能。

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