當(dāng)前醫(yī)保制度下財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)中存在的問(wèn)題及對(duì)策

○索廣芳

（冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院 河北 邯鄲 056200）

一、醫(yī)院目前現(xiàn)狀

近年隨著全民參保醫(yī)療體制的深入改革，醫(yī)院絕大部分收入都要通過(guò)醫(yī)保中心結(jié)算得來(lái)，醫(yī)保資金逐漸成為醫(yī)院的主要醫(yī)療收入來(lái)源，而伴隨著現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算“出院即報(bào)”方便參?；颊邎?bào)銷制度的推行，醫(yī)院墊付的報(bào)銷款數(shù)額越來(lái)越大，醫(yī)院已進(jìn)入了全面負(fù)債經(jīng)營(yíng)時(shí)代。

二、醫(yī)院存在問(wèn)題

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及財(cái)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)較低，沒(méi)有預(yù)警機(jī)制，甚至還存在等要靠的思想

當(dāng)前，為了滿足人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的多樣化的需求，醫(yī)院要修建新的門(mén)診大樓、住院大樓、引進(jìn)新型的診療設(shè)備等，資產(chǎn)投資的力度將越來(lái)越大。而醫(yī)保資金后置又造成了資金嚴(yán)重短缺。再有隨著人們生活水平和維權(quán)意識(shí)的提高，病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求也越來(lái)越高，醫(yī)患糾紛不斷，醫(yī)療事故賠償金額越來(lái)越大，今年一年內(nèi)有數(shù)十起糾紛，甚至一個(gè)月內(nèi)賠付金額高達(dá)百萬(wàn)，這給醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)帶來(lái)了巨大風(fēng)險(xiǎn)。

2、內(nèi)部控制制度不完善，崗位混亂

一是財(cái)務(wù)部門(mén)沒(méi)有起到內(nèi)控監(jiān)督職能作用，沒(méi)有把醫(yī)院當(dāng)作一個(gè)經(jīng)濟(jì)整體來(lái)管控；二是在信息系統(tǒng)下，所有的結(jié)果都是由最初的數(shù)據(jù)直接計(jì)算得來(lái)，省去了很多中間核對(duì)環(huán)節(jié)，在內(nèi)控管理薄弱的情況下，財(cái)務(wù)部門(mén)失去了對(duì)數(shù)據(jù)的控制，電算化數(shù)據(jù)篡改難以發(fā)現(xiàn)，人為操縱舞弊現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，如不適時(shí)增加信息系統(tǒng)內(nèi)控制度，將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。三是涉及財(cái)、物的重要崗位職責(zé)混亂，牽制性不夠。

3、預(yù)算內(nèi)容不明確，執(zhí)行力度差

我院是國(guó)企下屬醫(yī)院，醫(yī)院的各項(xiàng)收支均納入集團(tuán)公司財(cái)務(wù)預(yù)算內(nèi)管理。但這只是資金收支預(yù)算，是自上而下的資金預(yù)算，并未涵蓋醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)全過(guò)程，具體到藥品、器械、耗材用量卻沒(méi)有納入預(yù)算管理中，從而導(dǎo)致積壓存貨、庫(kù)存物資流動(dòng)性極差，這樣一方面占用了醫(yī)院大量資金，另一方面增加了保管費(fèi)用，對(duì)即將到期的藥械耗材沒(méi)有及時(shí)處理導(dǎo)致醫(yī)院費(fèi)用上升，由此便帶來(lái)更高的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

4、不重視醫(yī)保政策落實(shí)和醫(yī)保資金管理不完善

一是現(xiàn)行醫(yī)療制度改革后，醫(yī)院絕大部分收入是通過(guò)醫(yī)保中心結(jié)算得來(lái)，醫(yī)保中心為控制醫(yī)保資金合理，有效的使用，制定了一系列醫(yī)保政策，醫(yī)保結(jié)算款具有很強(qiáng)的滯后性，還涉及到各項(xiàng)保證金及違規(guī)款的扣留問(wèn)題，與財(cái)務(wù)管理關(guān)系密切。醫(yī)院經(jīng)常出現(xiàn)因使用醫(yī)藥用品與規(guī)定醫(yī)保目錄不符而被罰款的現(xiàn)象，罰款數(shù)額巨大，給醫(yī)院帶來(lái)巨大損失。二是目前醫(yī)院對(duì)口的醫(yī)?；乜畈块T(mén)有十幾個(gè)（省工傷、市各區(qū)、縣等），由于醫(yī)院對(duì)醫(yī)保政策的宣傳、貫徹不到位，對(duì)醫(yī)保制度欠落實(shí)，造成部分患者的醫(yī)療費(fèi)用不能回收，從而造成醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用掛賬不實(shí)，嚴(yán)重的影響了醫(yī)院的資金回籠和周轉(zhuǎn)。

三、根據(jù)以上問(wèn)題探討出以下方法和對(duì)策

1、樹(shù)立全員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與管理

（1）建立負(fù)債經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制。醫(yī)院在負(fù)債經(jīng)營(yíng)形式下，需要建立科學(xué)、合理的風(fēng)險(xiǎn)分析及監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制，這對(duì)于醫(yī)院有效控制和防范風(fēng)險(xiǎn)有著重要的意義。一是醫(yī)院管理者應(yīng)樹(shù)立高度的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，穩(wěn)健投資，根據(jù)自己的實(shí)際情況，對(duì)待各種投資，特別是重大的資本性購(gòu)置支出，要考慮貨幣的時(shí)間價(jià)值及周邊消費(fèi)群體的接受程度，進(jìn)行科學(xué)調(diào)研，切忌盲目投資，最大限度地防范風(fēng)險(xiǎn)。二是財(cái)務(wù)管理者要根據(jù)以往會(huì)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù)及支付藥品、器械、耗材款項(xiàng)的輕重緩急，分析判斷負(fù)債最高臨界值。并作為重大事件向院領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)匯報(bào)，并動(dòng)員醫(yī)院各個(gè)部門(mén)向各醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)催要賬款，必要時(shí)暫停新型醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置，來(lái)最大保障醫(yī)療安全。

（2）建立醫(yī)患糾紛預(yù)警報(bào)告制度，采取“提取醫(yī)患賠償準(zhǔn)備金制度”。對(duì)待醫(yī)患糾紛一要建立醫(yī)患糾紛預(yù)警報(bào)告制度，根據(jù)醫(yī)療糾紛隱患的嚴(yán)重程度，演變成糾紛的可能性和造成后果的嚴(yán)重程度來(lái)劃分醫(yī)療糾紛預(yù)警級(jí)別，根據(jù)不同級(jí)別分析原因，制定應(yīng)對(duì)及整改措施。二是定期向集團(tuán)公司上報(bào)醫(yī)患賠付情況，接受公司的監(jiān)管。三是上報(bào)集團(tuán)公司財(cái)務(wù)部采取對(duì)醫(yī)患糾紛賠償“提取醫(yī)患賠償準(zhǔn)備金”制度，每月末根據(jù)預(yù)警報(bào)告提取準(zhǔn)備金，這樣使財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)更加真實(shí)合理。

2、建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度

（1）建立健全組織體系控制。為了提高會(huì)計(jì)信息質(zhì)量，保護(hù)資產(chǎn)安全、完整，確保有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行，須建立健全醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)管理組織結(jié)構(gòu)，包括主抓財(cái)務(wù)工作的院長(zhǎng)，財(cái)務(wù)部、社保結(jié)算部、質(zhì)控辦、信息部、器械部、藥劑部、采購(gòu)中心及各業(yè)務(wù)職能部門(mén)等。這些部門(mén)之間以及部門(mén)和財(cái)務(wù)部門(mén)之間制定一套完整的相互制約和制衡的制度以確保資金合理使用和資金安全

（2）建立崗位分工和崗位責(zé)任制度。由人事勞動(dòng)部門(mén)牽頭制定出合理有效的崗位分工，即明確每個(gè)崗位工作人員的工作范圍、職責(zé)和權(quán)限，實(shí)現(xiàn)定崗、定人、定責(zé)，使他們各司其職，各負(fù)其責(zé)，分工協(xié)作，互相監(jiān)督。實(shí)行崗位責(zé)任制是實(shí)施內(nèi)部控制制度的基礎(chǔ)。對(duì)敏感崗位實(shí)行人員輪換辦法，以達(dá)到相互制約，預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的目的。

（3）建立健全醫(yī)療結(jié)算信息系統(tǒng)內(nèi)部控制。醫(yī)院的醫(yī)療收入絕大部分是通過(guò)門(mén)診及住院收費(fèi)得來(lái)，而支出絕大部分用在了藥械上。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)都會(huì)對(duì)這些部門(mén)加強(qiáng)管理和控制，而這些部門(mén)提供的收支數(shù)據(jù)全部由信息系統(tǒng)得來(lái)，可見(jiàn)信息系統(tǒng)的管理和維護(hù)是醫(yī)院內(nèi)部控制的重點(diǎn)。財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)對(duì)以上這一系列的信息系統(tǒng)進(jìn)行管控。

信息系統(tǒng)下的計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)管理員、維護(hù)員、會(huì)計(jì)、收費(fèi)結(jié)算人員、倉(cāng)儲(chǔ)人員等要有明確的崗位和職責(zé)分工；設(shè)置不相容崗位加以分離的原則給予授權(quán)；系統(tǒng)管理人員和程序員不得參與醫(yī)療記賬、收費(fèi)、退費(fèi)、結(jié)算及藥械出入庫(kù)修改信息等業(yè)務(wù)；操作員不得參與系統(tǒng)維護(hù)和數(shù)據(jù)管理工作；出納人員、檔案管理人員不得從事具體會(huì)計(jì)核算業(yè)務(wù)；未經(jīng)授權(quán)的人員不得操作系統(tǒng)軟件，不得進(jìn)入、操作相應(yīng)的功能模塊；加強(qiáng)醫(yī)療收、退費(fèi)及結(jié)算管理；加強(qiáng)初始數(shù)據(jù)審核和記賬憑證生成后的審計(jì)工作。

通過(guò)以上措施可達(dá)到相互牽制、相互制約、預(yù)防或減少錯(cuò)誤和舞弊發(fā)生的目的。

3、實(shí)施全面收支預(yù)算管理

隨著公司下?lián)艿奶潛p補(bǔ)貼的逐年減少，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)不僅僅要嚴(yán)格執(zhí)行資金預(yù)算管理更應(yīng)加強(qiáng)和完善全面預(yù)算管理，并通過(guò)各項(xiàng)預(yù)算的編制和檢查預(yù)算的執(zhí)行情況，比較、分析內(nèi)部各科室未完成預(yù)算的原因，并采取改進(jìn)措施，這樣醫(yī)院經(jīng)營(yíng)才能得以持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展。

（1）更新預(yù)算管理觀念。使管理層認(rèn)識(shí)到預(yù)算管理是全院性的財(cái)務(wù)管理行為和理念，通過(guò)制度使預(yù)算的編制與執(zhí)行成為一種規(guī)范（無(wú)論是資金預(yù)算還是配貨預(yù)算）。醫(yī)院要建立一個(gè)預(yù)算執(zhí)行全過(guò)程動(dòng)態(tài)監(jiān)控機(jī)制，完善預(yù)算執(zhí)行管理辦法，建立健全預(yù)算績(jī)效管理體系，提高預(yù)算執(zhí)行的準(zhǔn)確率。（2）建議集團(tuán)公司成立統(tǒng)一藥品、器械、耗材供貨站。由集團(tuán)公司統(tǒng)一招標(biāo)、購(gòu)貨、存儲(chǔ)、發(fā)放，實(shí)行超市配貨管理模式。各集團(tuán)公司所屬醫(yī)院統(tǒng)一實(shí)行配貨預(yù)算管理，每月醫(yī)院根據(jù)上月藥械使用量預(yù)測(cè)下月用量并編制用量預(yù)算表，上報(bào)集團(tuán)公司供貨站。集團(tuán)公司根據(jù)預(yù)算表進(jìn)行采購(gòu)、供貨。這種統(tǒng)一大宗采購(gòu)發(fā)放方式有如下優(yōu)點(diǎn)：第一有利于醫(yī)院資源整合，從而形成具有競(jìng)爭(zhēng)力的大集團(tuán)醫(yī)院；第二節(jié)約了醫(yī)院采購(gòu)成本，尤其有利于規(guī)模小的廠礦醫(yī)院；第三降低了醫(yī)院倉(cāng)儲(chǔ)費(fèi)用，（有些藥品雖然很少用，但必須備著，有些藥品對(duì)環(huán)境條件要求很高，比如溫度、濕度等待）；第四藥械品種齊全，避免了因?yàn)獒t(yī)院規(guī)模小采購(gòu)少量藥械難的問(wèn)題，第五贈(zèng)強(qiáng)了大集團(tuán)醫(yī)院在所屬地區(qū)的競(jìng)爭(zhēng)力，有利于醫(yī)院專心做醫(yī)療服務(wù)。（3）編制責(zé)任收支預(yù)算。財(cái)務(wù)部在編制了全面預(yù)算后，應(yīng)根據(jù)各科室不同類型，按照其責(zé)任范圍及控制區(qū)域來(lái)編制各種不同的責(zé)任收支預(yù)算。責(zé)任收支預(yù)算是以各科室收入成本為對(duì)象，按照其可以控制的成本、費(fèi)用、收入和利潤(rùn)等編制的，是對(duì)醫(yī)院內(nèi)部各科室應(yīng)承擔(dān)的實(shí)際收入、成本責(zé)任的數(shù)量說(shuō)明。它既是各科室收入、成本努力的目標(biāo)和控制的依據(jù)，又是考核各科室成本業(yè)績(jī)的標(biāo)準(zhǔn)。各科室成本在執(zhí)行責(zé)任預(yù)算的過(guò)程中，必須根據(jù)實(shí)際工作的進(jìn)展情況，不斷對(duì)責(zé)任收支預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行約束和調(diào)節(jié)，對(duì)可能發(fā)生的偏差予以制止，對(duì)已發(fā)生的偏差予以糾正，實(shí)施有效的責(zé)任控制。

4、落實(shí)醫(yī)保制度加強(qiáng)醫(yī)保資金管理

財(cái)務(wù)管理是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作的核心，但醫(yī)保及醫(yī)保資金管理工作卻是核心中的核心。醫(yī)院應(yīng)確保醫(yī)保制度的落實(shí)并加強(qiáng)醫(yī)保資金管理，具體工作如下。

（1）重視醫(yī)保工作，落實(shí)醫(yī)保政策，確立培訓(xùn)機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)明確規(guī)定全院各相關(guān)部門(mén)都要重視醫(yī)保工作。組織全院各職能部門(mén)及醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)掌握醫(yī)療新醫(yī)改后的各項(xiàng)規(guī)章制度，讓全院職工明白，醫(yī)保政策不只是醫(yī)?？坪拓?cái)務(wù)科所要掌握的，更是全院醫(yī)護(hù)人員要掌握的政策。全院各臨床科室從大夫到記賬護(hù)士必須認(rèn)真落實(shí)上級(jí)醫(yī)保中心的各項(xiàng)規(guī)定，避免亂收、重收或漏收費(fèi)用，從而杜絕或減少用費(fèi)不當(dāng)而發(fā)生的醫(yī)?？劭詈土P款。

（2）醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的賬務(wù)需專人管理。一是財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)設(shè)專崗專人對(duì)醫(yī)保資金進(jìn)行管理并及時(shí)對(duì)賬，對(duì)各地區(qū)醫(yī)保單位的病人欠費(fèi)，依照各往來(lái)醫(yī)保單位名稱，在“應(yīng)收醫(yī)療款”明細(xì)科目下核算，并及時(shí)與各個(gè)醫(yī)保中心和院醫(yī)?？迫綄?duì)賬，做到心中有數(shù)，并清楚醫(yī)保資金的占用情況，這對(duì)于后期的財(cái)務(wù)計(jì)劃和策略有著重要的意義。二是按照醫(yī)保制度的規(guī)定，住院病人醫(yī)藥費(fèi)劃分為病人自付部分及醫(yī)保統(tǒng)籌支付部分，在醫(yī)院與各醫(yī)保中心辦理醫(yī)保統(tǒng)籌支付部分結(jié)算時(shí)，扣除了醫(yī)保中心審核剔除費(fèi)用及考核預(yù)留款，這些款項(xiàng)暫時(shí)或永久收不到醫(yī)院賬上。而醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)做賬是按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保病人欠費(fèi)總額記入各醫(yī)保單位的明細(xì)賬中，未將醫(yī)保中心審核剔除費(fèi)用扣除，從而很容易造成醫(yī)院虛增“應(yīng)收醫(yī)療款”，同時(shí)，也虛增了“醫(yī)療收入”，造成財(cái)務(wù)報(bào)表嚴(yán)重失真。根據(jù)會(huì)計(jì)謹(jǐn)慎性原則應(yīng)增設(shè)“壞賬準(zhǔn)備”科目，年末按規(guī)定比例按“應(yīng)收醫(yī)療款”賬面余額提取壞賬準(zhǔn)備金。

（3）加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算資金回籠。財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)督促社保結(jié)算科及時(shí)傳遞各醫(yī)保中心病人醫(yī)藥費(fèi)的數(shù)據(jù)，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保會(huì)計(jì)與醫(yī)保中心每月及時(shí)核對(duì)賬目，催要醫(yī)保欠款，以加速醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)，對(duì)醫(yī)保審核剔除費(fèi)用，查明原因，由醫(yī)保會(huì)計(jì)每月告知醫(yī)院總賬會(huì)計(jì)具體數(shù)額，并寫(xiě)出分析原因，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審核批準(zhǔn)，再由醫(yī)院總賬會(huì)計(jì)及時(shí)調(diào)賬，做沖減“應(yīng)收醫(yī)療款”及“醫(yī)療收入”的處理。

綜上所述，隨著醫(yī)保制度的完善，醫(yī)院財(cái)務(wù)工作者也要與時(shí)俱進(jìn)，找不足想方法，規(guī)范全院與經(jīng)營(yíng)有關(guān)的各個(gè)環(huán)節(jié)和操作程序，做到全方位控制，提高資金使用效率，防范經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，降低就診消費(fèi)，才能提高醫(yī)院為大眾服務(wù)的質(zhì)量，才能確保在未來(lái)競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地。

[1]費(fèi)峰：醫(yī)院預(yù)算管理與財(cái)務(wù)決策[M].上海財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社，2008.

[2]馬靜：提高醫(yī)院會(huì)計(jì)工作質(zhì)量的幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)[J].經(jīng)濟(jì)師，2009（11）.