纈沙坦聯(lián)合前列地爾注射液治療慢性腎衰竭合并慢性心功能不全的療效觀察

吳 靜，趙景宏，黃云劍，張靜波，馮 兵

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腎內(nèi)科,重慶 400037)

慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)是各種慢性腎臟疾病后期的臨床綜合征，近年患病率逐漸增加。而CRF是發(fā)生心、腦血管疾病的高危因素，CRF患者心腦血管病的發(fā)生率顯著高于普通人群。調(diào)查顯示，CRF合并心力衰竭的發(fā)生率高達(dá)40%[1]，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，其臨床治療仍很困難。我院采用纈沙坦聯(lián)合前列地爾注射液治療CRF合并慢性心功能不全(Chronic cardiac insufficiency，CCI)患者，取得了良好的治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2007年8月至2012年8月第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腎內(nèi)科收治的CRF合并CCI住院患者60例。入選標(biāo)準(zhǔn)[2]：①符合內(nèi)科學(xué)第7版中關(guān)于CRF診斷標(biāo)準(zhǔn)以及慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)分期標(biāo)準(zhǔn)；②符合2005年歐洲心臟病學(xué)年會(huì)(ESC2005)關(guān)于CCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)；③合并輕中度心功能障礙患者；④無(wú)合并凝血障礙、嚴(yán)重感染、胃潰瘍和惡性腫瘤患者。采用投擲硬幣法隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組各30例，治療組，男18例、女12例，年齡26～76(67.3±8.5)歲，原發(fā)病變：慢性腎炎13例，高血壓腎病8例，糖尿病腎病7例，狼瘡性腎炎1例，腎盂腎炎1例；CKD分期：2期8例，3期12例，4期10例；心功能分級(jí)(NYHA分級(jí))：Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)16例。對(duì)照組，男16例、女14例，年齡25～75(56.9±8.2)歲，原發(fā)病變：慢性腎炎14例，高血壓腎病7例，糖尿病腎病7例，狼瘡性腎炎1例，腎盂腎炎1例；CKD分期：2期8例，3期12例，4期10例；心功能分級(jí)(NYHA分級(jí))：Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)14例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病、心功能分級(jí)等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 兩組患者均行常規(guī)治療，包括控制血壓，糾正貧血，糾正水、電解質(zhì)平衡，低鹽低蛋白低磷飲食，強(qiáng)心。同時(shí)采用腎衰寧膠囊、復(fù)方α-酮酸片延緩腎衰竭。治療組在觀察組基礎(chǔ)上給予纈沙坦片(北京諾華制藥有限公司，批號(hào)：x1599)，口服，每次80 mg，每日1～2次。前列地爾注射液(北京泰德制藥有限公司，批號(hào)：2084B)20 μg加入100 mL生理鹽水中靜脈滴注，每日1次。治療3個(gè)月后評(píng)價(jià)療效。

1.3觀察指標(biāo) ①治療前后檢查患者血常規(guī)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、24 h尿白蛋白(urine albumin excretion，UAE)、尿微量白蛋白排泄率(urine albumin excretion rate，UAER)。②治療前后檢查患者全血黏度、全血高切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)。③采用彩色多普勒超聲心動(dòng)儀檢查患者心功能指標(biāo)，包括患者治療前后左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic dimension，LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic dimension，LVEED)、每搏輸出量(stroke volume，SV)、每分鐘輸出量(minute output，MO)。④治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者血壓、血糖、皮膚黏膜出血及黑便等不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后腎功能改變 治療3個(gè)月后兩組患者UAE 、UAER、BUN、 SCr均有明顯降低(P<0.05)，治療組與對(duì)照組相比降低更顯著，治療后兩組上述指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

2.2兩組患者治療后血液流變學(xué)參數(shù)改變 治療3個(gè)月后，兩組全血黏度、全血高切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)等指數(shù)均顯著改善(P<0.05)，治療組與對(duì)照組比較改善更明顯，治療后兩組上述指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

2.3兩組患者治療前后心功能改變 治療3個(gè)月后，兩組患者LVEF、LVEED、LVESD、SV和MO均顯著改善(P<0.05)，治療組與對(duì)照組比較改善更明顯，治療后兩組上述指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表1 兩組CRF合并CCI患者治療前后腎功能改變

表2 兩組CRF合并CCI患者治療前后血液流變學(xué)參數(shù)變化

表3 兩組CRF合并CCI患者治療前后心功能指標(biāo)變化

2.4不良反應(yīng) 兩組患者治療前后均未見明顯不良反應(yīng)，觀察組有1例患者靜脈輸液部位局部發(fā)紅，2例出現(xiàn)消化道不適，均未影響治療，未做特殊處理自行消失。對(duì)照組僅1例出現(xiàn)消化道不適，未影響治療。

3 討 論

研究顯示[3]，70%～75%的CRF患者有不同程度的左心室肥厚和左心室功能受損。左心室肥厚是CRF患者最常見的心臟結(jié)構(gòu)改變。左心室肥厚與血液中持續(xù)的血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，AngⅡ)水平升高密切相關(guān)，AngⅡ是腎素-血管緊張素系統(tǒng)-醛固酮系統(tǒng)的重要組成部分，CRF患者醛固酮系統(tǒng)被激活，可引起心肌細(xì)胞、間質(zhì)纖維細(xì)胞、血管平滑肌和阻力血管細(xì)胞增生與肥大，導(dǎo)致心肌和心肌血管重構(gòu)，進(jìn)而使患者產(chǎn)生CCI，而CCI反過(guò)來(lái)又刺激神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生代償性改變，增加心臟受損程度，嚴(yán)重者導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生，病死率增加。因此，需要尋求一種更好的方法保護(hù)CRF患者的腎功能以及心功能，最大限度地降低病死率。

纈沙坦是一種特異性的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARA)，可以選擇性地與血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體亞型ATI結(jié)合，可以有效地阻斷醛固酮系統(tǒng)，抑制AngⅡ的釋放，解除腎臟出球小動(dòng)脈痙攣，調(diào)節(jié)腎小球分泌功能，改善腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性，減少蛋白尿的排泌[4]；同時(shí)還可抑制腎組織系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞的增生，并抑制促纖維因子、趨化因子和炎性因子等延緩腎臟組織的硬化和炎性反應(yīng)的發(fā)展，保護(hù)腎功能[5]。BUN、 SCr是目前臨床上常用的腎功能指標(biāo)，而UAE、UAER則用于評(píng)價(jià)腎衰竭早期患者的腎功能。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后UAE、UAER、BUN、SCr均明顯降低，但治療組降低更明顯，表明常規(guī)治療和纈沙坦聯(lián)合前列地爾治療組均可顯著降低患者的尿白蛋白，而纈沙坦聯(lián)合前列地爾治療可更顯著改善患者的腎臟功能和預(yù)后。

國(guó)外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)[6]，ATI受體拮抗劑使心室重構(gòu)，逆轉(zhuǎn)增生、肥厚的心肌，特別是心肌纖維化，其效果強(qiáng)于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，纈沙坦擴(kuò)血管效應(yīng)緩和而持久，且生物利用度高，其可增加機(jī)體的緩激肽水平，抑制心肌間質(zhì)纖維化。同時(shí)增加心肌細(xì)胞內(nèi)磷酸肌酸激酶的活性，增強(qiáng)左心室舒張功能[7]。本研究治療組患者應(yīng)用纈沙坦后，其LVEF、LVEED、LVESD、SV和CO等指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，且未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，說(shuō)明纈沙坦可安全、有效地改善患者左心室功能，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，保護(hù)心臟功能。

研究顯示，前列地爾的藥理作用包括：①參與腎素-血管緊張素-激肽系統(tǒng)的平衡調(diào)節(jié)，可改善腎小球內(nèi)壓，改善濾過(guò)功能。②可促進(jìn)血栓烷A2抑制內(nèi)皮素釋放，解除出球小動(dòng)脈痙攣。③抑制免疫復(fù)合物在基膜沉積，保護(hù)腎臟血管內(nèi)皮細(xì)胞，抑制小球硬化進(jìn)程。④ 抑制血小板活化和聚集，改善紅細(xì)胞變形功能，改善腎小球微循環(huán)。⑤抑制Na+在近曲小管的重吸收，降低集合管對(duì)尿素的回收作用。⑥抑制系膜細(xì)胞和基質(zhì)彌漫性增生。通過(guò)上述作用機(jī)制，前列地爾可改善腎臟組織和心臟局部微循環(huán)和局部血管的舒縮功能，降低血液黏度和血小板聚集，抑制血栓形成，有效地改善患者血液流變學(xué)指標(biāo)，與纈沙坦起協(xié)同作用，可更有效地保護(hù)患者腎功能和心功能[8]。

綜上所述，本研究結(jié)果提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用纈沙坦和前列地爾治療CRF合并CCI，可以更有效地改善患者的腎功能、血流變學(xué)，逆轉(zhuǎn)心室肥厚，提高患者的生活質(zhì)量。

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