“L”型鞏膜切口在玻璃體切除術(shù)治療復(fù)雜眼內(nèi)異物中的應(yīng)用

覃旭方 楊新懷 全嬋娟 聶 鑫 袁建梅 黃 勤

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院眼科，廣東 中山 528415）

“L”型鞏膜切口在玻璃體切除術(shù)治療復(fù)雜眼內(nèi)異物中的應(yīng)用

覃旭方 楊新懷 全嬋娟 聶 鑫 袁建梅 黃 勤

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院眼科，廣東 中山 528415）

目的 探討眼內(nèi)復(fù)雜異物患者行玻離體切割術(shù)聯(lián)合不同手術(shù)切口異物取出術(shù)的臨床價(jià)值。方法 對我院2011年 ～2012年收治的54例單眼復(fù)雜異物患者進(jìn)行研究，將患者隨機(jī)分為兩組均行玻離體切割術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)異物摘除術(shù)，觀察組患者選擇“L”擴(kuò)大鞏膜切口，對照組選擇常規(guī)切口。結(jié)果 54例患者均一次成功取出，觀察組患者術(shù)后視力提高率相比對照組顯著提高（P＜0.05），平均手術(shù)時(shí)間相比對照組顯著縮短（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率兩組差異不顯著（P＞0.05）。結(jié)論 眼內(nèi)復(fù)雜異物患者行異物取出術(shù)中選擇“L”型擴(kuò)大鞏膜切口能夠取得與常規(guī)切口相近的手術(shù)效果，有效提高術(shù)后視力恢復(fù)效果，縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)安全性未明顯變化，具有較高的實(shí)用價(jià)值。

手術(shù)切口；玻璃體切除術(shù)；復(fù)雜眼內(nèi)異物

復(fù)雜眼內(nèi)異物的定義尚未完全統(tǒng)一，但基本可以包括眼外傷異物合并嚴(yán)重的視網(wǎng)膜脫落與裂孔、玻璃體出血、晶體損傷等，通常情況下眼球損傷較為嚴(yán)重[1]。由于患者病情復(fù)雜，在臨床治療中難度較高，且臨床預(yù)后較差。在眼內(nèi)異物較大的情況下，對患者的危害更為嚴(yán)重。眼內(nèi)復(fù)雜異物的主要治療方法為玻離體切割術(shù)，但在臨床實(shí)際運(yùn)用中存在很多問題[2]。我院采取不同手術(shù)切口直視情況下取出眼內(nèi)異物聯(lián)合玻璃體切除術(shù)取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)為患者存在明確的眼外傷史，經(jīng)過CT、B型超聲確定患者眼內(nèi)存在異物，異物大小2～6 mm，排除眼部其他原發(fā)視網(wǎng)膜病變及其他重大眼病史，術(shù)后隨訪時(shí)間超過6個(gè)月。2011年1月至2012年12月共選擇患者54例54眼，其中男性33例33眼，女性21例21眼；年齡17～45歲，平均（29.3±4.5）歲；右眼36例，左眼18例；致傷原因?yàn)楣ぷ髑脫魧?dǎo)致眼外傷41例，爆炸所致眼外傷13例；患者眼內(nèi)異物為玻璃或金屬；術(shù)前視力僅能感知光源或手動29例，視力低于0.1的13例，視力在0.1～0.3的12例。將患者隨機(jī)分為兩組，觀察組患者行玻璃體切割術(shù)摘除眼內(nèi)異物經(jīng)睫狀體平坦部“L”擴(kuò)大鞏膜切口，對照組患者行玻璃體切割術(shù)摘除眼內(nèi)異物經(jīng)睫狀體平坦部常規(guī)擴(kuò)大鞏膜切口。兩組患者一般資料以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

所有患者在手術(shù)前均行B型超聲與CT檢查，視力不足0.1的患者新常規(guī)視覺電生理檢查，異物定位首選方式為CT影像學(xué)檢查，如顯示結(jié)果不佳則在一期手術(shù)縫合后行B型超聲輔助定位。麻醉后常規(guī)處理眼外傷：如果角膜或鞏膜傷口大、影響手術(shù)，則先行角膜或鞏膜修補(bǔ)，合并白內(nèi)障先行晶體切除術(shù)。再采用標(biāo)準(zhǔn)三通道閉式睫狀體平坦部玻璃體切除術(shù)：切除混濁玻璃體、積血及機(jī)化物，直視發(fā)現(xiàn)異物。對照組患者行水平擴(kuò)大切口，觀察組患者行“L”型擴(kuò)大切口，將異物摘出常規(guī)處理眼內(nèi)損傷，如視網(wǎng)膜上異物先行視網(wǎng)膜冷凝或光凝后取出，檢查視網(wǎng)膜情況，有視網(wǎng)膜裂孔或脫離做相應(yīng)視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)，包括眼內(nèi)光凝、氣體填充、硅油填充、鞏膜外環(huán)扎或硅膠墊壓等。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中低眼壓及出血等并發(fā)癥，術(shù)后玻璃體牽拉及發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔、脫離等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件包進(jìn)行處理，總有效率比較采用卡方檢驗(yàn)，血液流變學(xué)指標(biāo)采用（）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，均以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本次臨床研究54例患者復(fù)雜眼內(nèi)異物的位置均在玻璃體中后段，在不同切口直視下異物取出術(shù)均一次完成，患者術(shù)后玻璃體均無明顯渾濁，保持透明效果良好。兩組患者治療后視力改善與并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)結(jié)果，見表1。觀察組患者視力提高比例相比對照組顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者平均手術(shù)時(shí)間為（43.8 ±6.7）min，對照組平均手術(shù)時(shí)間為（75.1±9.2）min，觀察組患者手術(shù)時(shí)間相比對照組顯著減少（t=3.681，P＜0.05）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比無顯著性差異（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療后視力改善與并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)結(jié)果[n( %)]

3 討 論

眼內(nèi)異物是眼外傷中常見的一種急癥。致傷異物可為有機(jī)物和無機(jī)物，前者主要有棉花、睫毛、木頭、稻草等，后者主要有化學(xué)性質(zhì)活潑的鐵、銅和化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定的金、銀、玻璃、石子等。異物不僅造成機(jī)械性損傷，還可致化學(xué)和毒性反應(yīng)導(dǎo)致眼組織的進(jìn)一步損傷，并可直接帶病原菌進(jìn)入眼內(nèi)引起感染[3]。所以眼內(nèi)異物并發(fā)癥多，是嚴(yán)重危害視力的一類眼外傷。異物占眼外傷的2 %～6 %，其中多為眼前段異物[4]。異物傷中金屬異物多見，其中多數(shù)為磁性異物。鐵質(zhì)及銅質(zhì)沉著癥的出現(xiàn)是眼內(nèi)鐵及銅異物存在的佐證。眼內(nèi)異物取出原則眼內(nèi)異物應(yīng)盡早摘除。因?yàn)檠蹆?nèi)異物的存留，不僅可破壞眼球的正常組織，而且也增加了眼內(nèi)感染的危險(xiǎn)。不僅局限于異物進(jìn)入眼球時(shí)造成的機(jī)械性損傷，而且異物帶細(xì)菌或真菌進(jìn)入眼內(nèi)，可導(dǎo)致細(xì)菌或真菌性眼內(nèi)炎[5]。眼內(nèi)炎發(fā)生后，病原體及其毒素在眼內(nèi)向前可破壞睫狀突上皮，造成房水分泌功能喪失，導(dǎo)致眼球萎縮，向后破壞視網(wǎng)膜細(xì)胞，影響視功能。但是摘出眼內(nèi)異物的目的，不僅僅在于摘出異物，更重要的是保留和恢復(fù)視功能。所以對于金屬異物（可發(fā)生化學(xué)性損害），植物性異物和動物性異物（具有的生物學(xué)效應(yīng)），應(yīng)積極手術(shù)取出；而對于性質(zhì)穩(wěn)定（塑料、玻璃和金、鋁等）的異物，視力很好的病例不必急于手術(shù)摘除，密切臨床觀察。

眼后節(jié)異物多主張經(jīng)玻璃體手術(shù)取出，玻璃體手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，不但提高了眼內(nèi)異物取出的成功率，并且能快速恢復(fù)有效視功能[6]。

而“L”形切口是在常規(guī)橫向切口的基礎(chǔ)上，由切口一端向角膜緣方向行垂直切口，特殊的切口形狀能夠保證不同形態(tài)的異物成功取出。而異物最小徑超過5 mm，需從角膜鞏膜緣行切口將異物由前房取出，由于異物過大可能對晶體產(chǎn)生嚴(yán)重的損傷，晶狀體需要首先摘除。過大的異物如果經(jīng)由睫狀體平坦部取出，切口長度通常要超過8 mm，眼球的結(jié)構(gòu)與功能會受到較大的影響，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率也會升高。本次臨床研究通過不同切口異物取出術(shù)聯(lián)合玻離體切割術(shù)取得了良好效果，而切口選擇為“L”型，能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)與切口形狀能夠提供良好的術(shù)野，便于手術(shù)操作。并發(fā)癥發(fā)生率無明顯提高，提示具有與常規(guī)手術(shù)相近的安全性，同時(shí)術(shù)后視力提升的比例相比常規(guī)切口組顯著提高，應(yīng)當(dāng)與術(shù)野良好、操作失誤較少相關(guān)。因此，復(fù)雜眼內(nèi)異物治療中行玻璃體切割術(shù)與“L”鞏膜切口異物取出術(shù)治療能夠有效縮短手術(shù)操作時(shí)間，提高術(shù)后視力提高比例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，具有較高的臨床價(jià)值。

[1] 趙海峰,吳昌凡,郎平,等.不同術(shù)式摘除后段眼內(nèi)異物的回顧性分析[J].臨床眼科雜志,2011,19(1):71-73.

[2] 趙勇,李曉玉,錢苗苗,等.玻璃體切除術(shù)治療眼內(nèi)異 物的臨床應(yīng)用[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012,30(2):128-129.

[3] 趙靜如,蓋春柳,陳曉隆,等.玻璃體切割術(shù)治療復(fù)雜眼外傷的臨床研究[J].國際眼科雜志,2011,11(3):545-547.

[4] 董衛(wèi)紅,畢宏生,王興榮,等.玻璃體視網(wǎng)膜聯(lián)合手術(shù)治療復(fù)雜性眼外傷[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2010,32(3):184-186.

[5] 王曉 敏,盧奕,姜春暉,等.玻璃體晶狀體切除保留前囊 膜 治療復(fù)雜性眼外傷的療效觀察[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2012,12(3):189-190.

[6] 李寅偉,韓麗 英,李兵,等.玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療兒童復(fù)雜性眼 外傷效果分析[J].中國醫(yī)療前沿,2010,05(18):54-55.

Application of “L” Shaped Incision in the Sclera Vitrectomy Intraocular Complex Foreign Bodies

QIN Xu-fang, YANG Xin-huai, QUAN Chan-juan, NIE Xin, YUAN Jian-mei, HUANG Qin
(Department of Ophthalmology, The Affiliated Xiaolan Hospital of Southern Medical University, Zhongshan 528415, China)

Objective To investigate the intraocular foreign body were treated with complex of glass from the clinical value of cutting operation incision removal of foreign bodies in different operation. Methods The study was performed in 54 cases with complex cases in our hospital in 2011 ～2012, the patients were randomly divided into two groups for glass cutting combined with extraction of intraocular foreign body, the patients in observation group and choose “L” to expand the scleral incision, choice of control group conventional incision. Results 54 patients were successfully removed, the observation group patients postoperative visual acuity improved compared with the control group increased significantly (P＜0.05), the average operation time was significantly shorter than control group (P＜0.05), the complications in two groups were not significant (P＞0.05). Conclusion Intraoperative choose “L” to expand the scleral incision can obtain the operation effect is similar with conventional incision intraocular foreign body removal in patients with complicated foreign body, effectively improve the postoperative visual acuity recovery effect, shorten the operation time, and the security is not changed obviously, and has a high practical value.

Operation incision; Vitrectomy; Complicated intraocular foreign bodies

R779.6

：B

：1671-8194（2014）01-0019-02