維持性血液透析患者心臟瓣膜鈣化與血脂異常的關(guān)系

譚俊華，吳耀俊，石春暉，鐘 偉，貢鐵凱，潘金林

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者易并發(fā)心血管病變，心臟瓣膜病變?cè)谛难懿l(fā)癥的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，同時(shí)也是預(yù)測(cè)MHD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］。本研究對(duì)80例維持性血液透析患者的超聲心動(dòng)圖結(jié)果進(jìn)行分析，以探討瓣膜鈣化與血脂代謝紊亂的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2011年1月—2013年1月維持性血液透析患者80例（透析齡＞6個(gè)月），其中男47例，女33例；年齡20歲～85歲（51.77歲±14.01歲）；透析時(shí)間7個(gè)月～152個(gè)月（40.05個(gè)月±31.79個(gè)月）。除外透析前有冠心病、風(fēng)濕性心臟病及其他原發(fā)性心肌病變患者，心臟超聲檢測(cè)進(jìn)行前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生急慢性心功能不全及心臟手術(shù)的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料 所有患者均收集心臟彩超及同期臨床資料，包括性別、年齡、透析齡、血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（Alb）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白A（Apo-A）、載脂蛋白B（Apo-B）。

1.2.2 心臟超聲 患者超聲心動(dòng)圖檢查均在透析后第2天進(jìn)行，采用菲利普IU33彩色多普勒超聲診斷儀，患者取左側(cè)臥位，常規(guī)取經(jīng)胸左室長(zhǎng)軸切面，測(cè)量左房收縮末期內(nèi)徑（LAD）、間隔舒張末期厚度（IVSTd）、左室后壁厚度（LVPWT）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVIDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVIDs），觀察瓣膜是否有鈣化，根據(jù)有無(wú)瓣膜鈣化分為鈣化組及對(duì)照組。根據(jù)Devereux公式計(jì)算左室質(zhì)量（LVM）及左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）：LVM=0.8×1.04×［（IVSTd＋LVPWT＋LVIDd）3-LVIDd3］＋0.6，LVMI=LVM／BSA（體表面積）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用stata 10軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 80例患者有18例（22.50%）發(fā)現(xiàn)有瓣膜鈣化，其中5例為二尖瓣葉后環(huán)鈣化，8例為主動(dòng)脈瓣鈣化，5例同時(shí)有二尖瓣后環(huán)和主動(dòng)脈瓣鈣化。鈣化組較對(duì)照組年齡增高，透析齡長(zhǎng)（P ＜0.01），鈣化組 TC、Apo-B、HDL-C、LDL-C均高于對(duì)照組。兩組患者Hb、Alb、TG、Apo-A差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較±s）

表1 兩組患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較±s）

組別 n 年齡歲透析齡月Hb g／L Alb g／L TC mmol／L鈣化組 18 62.89±13.14 59.72±36.39 104.44±18.45 39.42±4.14 4.99±1.09對(duì)照組 62 48.55±12.62 34.34±28.14 105.84±16.43 40.02±3.31 4.08±0.90 P 0.000 1 0.002 0.759 0.527 0.000組別 TG mmol／L HDL-C mmol／L LDL-C mmol／L Apo-A g／L Apo-B g／L鈣化組 1.46±0.72 1.41±0.47 2.48±0.80 1.24±0.21 0.96±0.27對(duì)照組 1.31±0.59 1.15±0.39 1.97±0.70 1.16±0.25 0.79±0.22 P 0.389 0.019 0.011 0.221 0.008

2.2 兩組患者心臟結(jié)構(gòu)改變的比較 超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)，鈣化組較對(duì)照組更易出現(xiàn)左房增大（P＜0.05），左心室舒張功能減退（LVDD，P ＜0.01）。兩組患者右房增大、左室擴(kuò)大、右室擴(kuò)大、左室后壁增厚、室間隔增厚發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者心臟結(jié)構(gòu)改變的比較

3 討 論

研究表明，瓣膜鈣化可導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能改變甚至猝死等［2］。慢性腎衰竭血液透析患者易發(fā)生瓣膜鈣化，主動(dòng)脈瓣最常受累，其次為二尖瓣，主要發(fā)生在瓣環(huán)，后期可累及瓣體。心臟瓣膜鈣化能導(dǎo)致瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全，還可引起傳導(dǎo)系統(tǒng)受損，導(dǎo)致心律失常、心室肥厚、心功能不全，甚至猝死。本組資料顯示，維護(hù)性血液透析患者可出現(xiàn)多種心臟結(jié)構(gòu)改變，如瓣膜鈣化、心房和心室擴(kuò)大、室間隔、左室后壁厚等。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，瓣膜鈣化發(fā)生率為22.50%，瓣膜鈣化的位置以瓣環(huán)為主，鈣化組左房增大，左心室舒張功能減退發(fā)生率明顯高于對(duì)照組。原因可能為瓣膜鈣化能造成瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全，心室壓力、容量負(fù)荷增加而導(dǎo)致左心房擴(kuò)大，同時(shí)有心肌順應(yīng)性降低，左心室舒張功能減退。

鈣化組患者年齡較大，與透析齡顯著相關(guān)，表明隨著年齡的增長(zhǎng)，透析時(shí)間延長(zhǎng)，瓣膜鈣化發(fā)生率逐漸升高。原因可能是由于長(zhǎng)年MHD所致血流動(dòng)力學(xué)改變引起［3］。目前認(rèn)為，主動(dòng)脈瓣鈣化和二尖瓣鈣化不僅是隨年齡增高而增高的退化過程，還可能是全身動(dòng)脈粥樣硬化疾病的標(biāo)志，心臟瓣膜鈣化與動(dòng)脈粥樣硬化有類似的危險(xiǎn)因素和病因［4，5］。其機(jī)制可能是鈣質(zhì)在瓣膜上被動(dòng)沉積所致的退行性變，也有研究認(rèn)為瓣膜鈣化是由活化的巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的慢性炎癥過程［6］。

血脂代謝紊亂主要是高TC、TG及低高密度脂蛋白、載脂蛋白B，是冠心病和動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。慢性腎病可導(dǎo)致多種復(fù)雜的脂蛋白代謝異常，除TG增高和HDL-C降低外，還可表現(xiàn)為L(zhǎng)DL-C、Apo-A、Apo-B、磷脂酰膽堿膽固醇?；D(zhuǎn)移酶（LCAT）、脂蛋白脂酶（LPL）等異常。本研究表明，鈣化組TC、Apo-B、LDL-C水平明顯高于對(duì)照組，表明血脂代謝導(dǎo)常也是瓣膜鈣化的相關(guān)危險(xiǎn)因素，雖然鈣化組HDL-C水平高于對(duì)照組，但HDL-C帶來(lái)的益處可能因升高的TC、LDL-C、Apo-B等因素抵消。LDL-C是心血管病變的高危因素，在氧化為氧化型低密度脂蛋白（ox-LDL）后參與了動(dòng)脈粥樣硬化的形成。在鈣化的主動(dòng)脈瓣葉中，可持續(xù)檢測(cè)到ox-LDL的存在，表明ox-LDL參與了主動(dòng)脈瓣鈣化的發(fā)生和發(fā)展。由于心臟瓣膜鈣化的原因比較復(fù)雜，與心血管病變的發(fā)生密切相關(guān)，血脂可能在瓣膜鈣化發(fā)生早期的作用更為重要［7］。對(duì)老年性鈣化性心臟病的研究發(fā)現(xiàn)，在病變?cè)缙诩俺掷m(xù)進(jìn)展中，來(lái)源于血漿的脂質(zhì)在瓣膜鈣化處持續(xù)聚集。這種脂質(zhì)進(jìn)入瓣膜間質(zhì)被氧化，具有高度的細(xì)胞毒性，作用于內(nèi)皮細(xì)胞及瓣膜成纖維細(xì)胞，同時(shí)激活炎性細(xì)胞并啟動(dòng)鈣化過程［8］。同時(shí)，對(duì)高膽固醇血癥大鼠的研究表明，吡格列酮可以通過減輕血脂在主動(dòng)脈瓣上的沉積，防止主動(dòng)脈鈣化的發(fā)生［9］。

本研究表明，維持性血液透析心臟瓣膜病變與血脂異常有關(guān)，易出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)改變，早期采取有效措施，加強(qiáng)血脂控制，可能會(huì)降低瓣膜鈣化的發(fā)生率，減少維持性血透患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

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