硝普鈉聯(lián)合托拉塞米治療慢性心力衰竭的療效觀察

楊彩娜，范春雨

慢性心力衰竭是臨床上常見的各種心臟疾病的終末階段，多為原有心臟疾病加重使心室容量負(fù)荷加重，心臟射血能力減退，不能維持正常的心排血量而導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生［1］。據(jù)資料顯示，我國心力衰竭的發(fā)生率為2.3%～3.4%，5年存活率與惡性腫瘤幾乎相仿，是引起患者死亡的重要因素［2］。我院對2012年6月—2013年9月收治的60例慢性心力衰竭患者采用硝普鈉聯(lián)合托拉塞米治療，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年6月—2013年9月收治的慢性心力衰竭患者60例，符合心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，除外先天性心臟病、內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤、腦卒中、嚴(yán)重肝腎功能不全。其中男31例，女29例；年齡44歲～85歲（68.6歲±10.3歲）；心功能分級：Ⅲ級22例，Ⅳ級38例；冠心病24例，高血壓性心臟病4例，擴(kuò)張型心肌病13例，風(fēng)濕性心臟病12例，肺心病7例。將患者隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組30例，兩組患者年齡、性別、病因、心功能分級等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者入院后給予臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管，根據(jù)不同病因口服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、他汀類、洋地黃類或小劑量β-受體阻滯劑等治療。對照組給予硝酸甘油5 mg加入5%葡萄糖溶液50 m L靜脈輸注，呋塞米20 mg靜脈推注，每日1次，連用3 d。觀察組給予硝普鈉25 mg加入5%葡萄糖溶液50 m L靜脈輸注，托拉塞米20 mg加入5%葡萄糖溶液200 m L靜脈輸注，每日1次，連用3 d。硝酸甘油與硝普鈉均以微量泵持續(xù)泵入，劑量從2 m L／h開始，根據(jù)血壓水平調(diào)整輸入速度，連用3 d，硝酸甘油每天泵入6 h，硝普鈉24 h持續(xù)泵入。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者臨床癥狀、心功能改善情況，并注意患者血壓、尿量、電解質(zhì)情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后癥狀明顯減輕或消失，心功能改善2級以上或達(dá)到Ⅰ級；好轉(zhuǎn)：治療后癥狀有所減輕，心功能改善1級；無效：治療后癥狀無減輕，心功能無變化甚至加重。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心功能改善情況（見表1）

表1 兩組心功能改善情況

2.2 兩組血壓、尿量、血鉀比較 兩組治療前血壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后兩組均可使血壓下降，但觀察組較對照組血壓下降更平穩(wěn)，且觀察組尿量明顯多于對照組，血鉀高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組血壓、尿量、血鉀比較±s）

表2 兩組血壓、尿量、血鉀比較±s）

組別 n 收縮壓（mm Hg）治療前 治療后舒張壓（mm Hg）治療前 治療后尿量（m L／d）血鉀（mmol／L）觀察組 30 136±25 118±111）2） 85±15 72±91）2） 2 161±225.612） 4.01±0.802）對照組 30 134±23 102±311） 79±12 64±221） 1 373±262.52 3.26±0.66與同組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。

3 討 論

心力衰竭是臨床上常見的心血管疾病，也是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段表現(xiàn)。目前治療心力衰竭以洋地黃、利尿劑、硝酸酯類、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等為主的基礎(chǔ)治療發(fā)揮了重要作用［3］。

硝酸甘油與硝普鈉同為硝酸酯類藥物，硝酸甘油主要擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，使回心血量減少，降低心臟的前負(fù)荷，改善心功能，而硝普鈉能同時擴(kuò)張小動靜脈，有效降低血管阻力，降低心臟的前后負(fù)荷，減少心肌耗氧量，改善心臟泵血功能。此外硝普鈉還可緩解氣道平滑肌痙攣，降低氣道阻力，有效改善慢性阻塞性肺疾病、肺心病患者的通氣功能，緩解缺氧性血管收縮，降低肺動脈壓力［4］。本研究中硝普鈉對在心功能改善情況明顯優(yōu)于硝酸甘油，且血壓下降更平穩(wěn)。

呋塞米為速效袢利尿劑，其利尿作用迅速強(qiáng)烈，起效快，作用持續(xù)時間為2 h，長期或大劑量應(yīng)用時，常出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，使用過程中要嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)，以免發(fā)生低鉀、低鈉血癥，且長期、持續(xù)給藥，機(jī)體會產(chǎn)生耐藥性，利尿效果減弱。托拉塞米是一種新型的吡啶磺酰脲類利尿藥，利尿溫和，作用時間長，可維持5 h～8 h，利尿效果是呋塞米的8倍［5］。由于利尿劑可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌因子活性，尤其是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS），對心力衰竭治療不利，但托拉塞米有抑制醛固酮的分泌，抑制腎小管細(xì)胞胞漿中醛固酮與受體結(jié)合，降低醛固酮的活性，因此其保鉀作用較強(qiáng)，長期應(yīng)用不會造成低鉀血癥，兼有呋塞米及螺內(nèi)酯的作用［6］，這是呋塞米所不具備的特點(diǎn)。TORIC研究顯示［7］，應(yīng)用托拉塞米的慢性心力衰竭患者較應(yīng)用呋塞米的患者有更低的病死率，更高的生活質(zhì)量［8］。本研究也證實(shí)托拉塞米利尿效果優(yōu)于呋塞米，電解質(zhì)紊亂低鉀發(fā)生率低。另外硝普鈉擴(kuò)張血管可增強(qiáng)托拉塞米的利尿作用，故兩者聯(lián)合應(yīng)用時可更好地降低心臟前后負(fù)荷，有效減少心肌耗氧量，改善并保護(hù)心肌細(xì)胞和功能，使心力衰竭更早得到改善［9，10］?？傊?，硝普鈉聯(lián)合托拉塞米是治療慢性心力衰竭的有效方法。

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