電子射線放療治療巨大瘢痕疙瘩1例

季 江朱雅群田 野?張力元施 辛曹建平

·病例報告·

電子射線放療治療巨大瘢痕疙瘩1例

季 江1朱雅群2田 野2?張力元2施 辛1曹建平3

患者，女，67歲。乳腺癌術后20年，胸壁部巨大瘢痕疙瘩10年，癢痛明顯，采用電子射線放療，隨訪24個月，患者瘙癢疼痛緩解，皮損縮小。

瘢痕疙瘩； 放療

臨床資料患者，女，67歲。1992年6月發(fā)現(xiàn)右側乳腺癌，予乳腺癌根治術治療。2002年發(fā)現(xiàn)右胸壁手術部位出現(xiàn)斑塊狀皮損，漸增大，自覺癢、刺痛，斑塊發(fā)展過程中曾予曲安奈德、5－氟尿嘧啶局封治療，稍緩解后很快復發(fā)，其間有多次局部感染?；颊?歲時手臂接種卡介苗，10年后長出斑塊狀皮損，于上海瑞金醫(yī)院就診，考慮瘢痕疙瘩，予同位素90Sr敷貼，治療約半年，2年后慢慢消退。有瘢痕疙瘩家族史。

查體:右側胸壁部見斑塊狀皮損，暗紅色，約20 cm×15 cm，邊緣不規(guī)則，境界清楚，高出皮面1～2 cm，表面凹凸不平，有觸痛，瘢痕局部存在數(shù)個感染灶。左肩臂部塊狀色素減退斑，約15 cm×7 cm，表面有血管擴張及色素沉著。邊緣有數(shù)個殘留瘢痕，無觸痛(圖1)。全身淺表淋巴結未觸及腫大。

治療:初期抗感染治療，口服阿莫西林，外用莫匹羅星軟膏；1周后感染控制，予放射治療:SIMENS primus M型直線加速器6MeV高能電子束垂直照射，SSD(源皮距)100 cm，照射野包括創(chuàng)緣外l cm，表面覆蓋0.5 cm組織等效膜，3 Gy/次，3次/周，共8次，總量為24 Gy。隨訪24個月，患者瘙癢疼痛緩解，皮損范圍縮小，無慢性潰瘍等不良反應(圖2)。建議患者定期復查，防止瘢痕癌的發(fā)生。

圖1 a:右側胸壁部皮損，暗紅色，約20 cm×15 cm，邊緣不規(guī)則，境界清楚，高出皮面1～2 cm，表面凹凸不平，瘢痕局部存在數(shù)個感染灶。左肩臂部塊狀色素減退斑，約15 cm×7 cm，表面有血管擴張及色素沉著，邊緣有數(shù)個殘留瘢痕；b:胸壁部瘢痕疙瘩局部放大圖，皮損邊緣紅色浸潤、增厚圖2 胸壁部瘢痕疙瘩局部放療術后6個月，皮損顏色變暗，稍扁平

討論瘢痕疙瘩(keloid)是遺傳易感性患者皮膚損傷后組織異常修復的結果。目前是皮膚科和整形美容外科較為棘手的難題之一。因其具有持續(xù)性生長、切除后易復發(fā)和向正常皮膚侵襲生長的臨床特點，曾被作為一種腫瘤而進行研究。1806年Albert首次對瘢痕作出了“癌樣腫塊”的描述，后改稱為“瘢痕疙瘩”，有“蟹足腫”之意。Butler和Chike－Obi等稱局限于病損區(qū)的瘢痕為增生性瘢痕，而超出病損區(qū)的瘢痕則稱為瘢痕疙瘩。1，2瘢痕疙瘩的治療方法眾多，主要有手術切除、放療、同位素治療、藥物治療、壓迫治療、硅膠敷貼、激光及冷凍治療等，迄今為止，各種治療瘢痕疙瘩的方法都存在一定的復發(fā)率。Dinh等3總結了各種治療瘢痕疙瘩的方法及復發(fā)率，單獨手術后復發(fā)率為50%～100%，激光治療后復發(fā)率為70%，病灶內(nèi)注射糖皮質激素治療的復發(fā)率為9%～50%，單獨外放射治療復發(fā)率為10%～94%。因此綜合治療瘢痕疙瘩，是降低復發(fā)率必要的。

1906年DeBeurman首先報道采用放療治療瘢痕疙瘩，Cosman研究發(fā)現(xiàn)術后即時放療可有效防止瘢痕復發(fā)，而術前術后聯(lián)合放療的療效并不優(yōu)于僅在術后放療。臨床上常用的放療方式有淺層X線照射，電子射線外照射，放射性核素敷貼照射等。放療的機制在于放射線照射瘢痕疙瘩區(qū)域，抑制成纖維細胞增殖，減少由此產(chǎn)生的膠原纖維、彈性纖維、網(wǎng)狀纖維及基質的合成，抑制瘢痕疙瘩的復發(fā)，一般主張術后早期即行放療。4－6Ogawa等7對129例患者的147處瘢痕疙瘩進行手術切除加術后輔以15 Gy的電子束放療，隨訪18個月，復發(fā)率為37.2%。應用Fisher精確概率法進行統(tǒng)計學分析，認為張力大的區(qū)域，如胸壁、肩胛區(qū)、恥骨弓部，復發(fā)率明顯高于張力小的區(qū)域，如頸部、耳垂和下肢。對放療敏感區(qū)域如甲狀腺等部位或癥狀輕微、面積不大的瘢痕疙瘩不主張放療。目前臨床上尚未見電離輻射治療瘢痕疙瘩致癌變的報道。8國內(nèi)Yan等9近5年來，采用同位素磷32敷貼結合激光治療122例患者的151處瘢痕疙瘩，皮損局部控制，超過2年未復發(fā)。Yossi等10認為淺層放射治療更能控制局部皮損，推薦作為一線治療方案。本例患者存在如下幾個特點:(1)瘢痕疙瘩發(fā)生于外傷后10年，分別在青春期和中老年時發(fā)生，炎癥感染使皮損加重；(2)有家族史；(3)放療有效而其他治療療效不明顯。患者青春期瘢痕采用90Sr敷貼器治療，放射性核素90Sr在衰變過程中釋放的β射線，作用于瘢痕組織中產(chǎn)生膠原的成纖維細胞，減少了膠原的合成與沉積，達到治療目的，特別適用于新鮮和厚度較小的瘢痕，對于后期乳腺癌術后的較厚且硬瘢痕，效果不理想。因此，我們采用高能電子束垂直照射，利用其對皮膚淺表腫瘤效果好，從皮膚表面至一定深度，皮膚表面劑量高，深部劑量低，劑量容易控制且分布均勻，定位準確，治療時間短，僅有輕微血管擴張及色素沉著等較輕的并發(fā)癥的特點。目前對于不同類型瘢痕疙瘩患者，建議采用個體化綜合治療，即根據(jù)瘢痕的部位、類型、病期及患者的身心狀況，合理地、有計劃地應用現(xiàn)代各種治療手段。本例患者由于瘢痕巨大，手術存在難度，結合患者既往治療經(jīng)驗，故選擇局部放療，短期內(nèi)癥狀已明顯緩解，定期隨訪中。

1 Butler PD，Longaker MT，Yang GP.Current progress in keloid research and treatment.J Am Coll Surg，2008，206(4):731－741.

2Chike－Obi CJ，Cole PD，Brissett AE.Keloids:pathogenesis，clinical features，and management.Semin Plast Surg，2009，23 (3):178－184.

3 Dinh Q，VenessM，Richards S.Role of adjuvant radiotherapy in recurrent earlobe keloids.Australas JDermatol，2004，45(3): 162－166.

4 Bischof M，Krempien R，Debus J，et al.Postoperative electron beam radiotherapy for keloids:objective findings and patient satisfaction in self－assessment.Int JDerm Atol，2007，46(9):971－975.

5 Kal HB，Veen RE.Biologically effective doses of postoperative radiotherapy in the prevention of keloids.Dose－effect relationship.Strahlenther Onkol，2005，181(11):717－723.

6Ragoowansi R，Cornes PG，Moss AL，et al.Treatment of keloids by surgical excision and immediate postoperative singlefraction radiotherapy.Plast Reconstr Surg，2003，111(6):1853－1859.

7Ogawa R，Miyashita T，Hyakusoku H，et al.Postoperative radiation protocol for keloids and hypertrophic scars:statistical analysis of 370 sites followed for over 18 months.Ann Plast Surg，2007，59(6):688－691.

8Mustoe TA，Cooter RD，Gold MH，et al.International clinical recommendations on scar management.Plast Reconstr Surg，2002，110(2):560－571.

9 Yan D，Zhao B，Yang H，et al.A combination of nonoperative treatmentmodalities used for treatment of keloids.Dermatol T-her，2014，27(1):48－51.

10Yossi S，Krhili S，Mesgouez－Nebout N，et al.Adjuvant treatment of keloid scars:electrons or brachytherapy?Cancer Radiother，2013，17(1):21－25.

(收稿:2013－12－02 修回:2014－02－12)

Electronic beam in the treatment of giant keloid:a case repor t

JI Jiang，ZHU Ya-qun，TIAN Ye，et al.Department of Dermatology，The Second Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou，Jiangsu，215004

A 67 years－old female patient presented with a giant keloid for 10 years.She was operated for breast cancer 20 yearsago.The patientwas treated with electronic beam.The itchingwas relieved and the lesion was shrunken after 24－month follow－up.

keloid；radiotherapy

江蘇省放射醫(yī)學與防護重點實驗室開放課題(編號: KJS1244)

1蘇州大學附屬第二醫(yī)院皮膚科，蘇州，215004

2蘇州大學附屬第二醫(yī)院放療科，蘇州，215004

3蘇州大學醫(yī)學部放射醫(yī)學與防護學院，215123

?通信作者