腎病綜合征合并腸系膜上動脈血栓形成1例

陳 鑫，邵旦兵，聶時南

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科,南京 210002)

1 病例介紹

1.1一般資料 患者，男性,46歲。因“闌尾炎切除術(shù)后發(fā)熱、腹脹1月余”就診于南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，患者1個月前因急性闌尾炎于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行闌尾炎切除術(shù)治療，術(shù)后患者曾血便2次(具體不詳)，并出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹，肛門停止排便排氣，無明顯腹痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腹部平片及腹部CT提示腸梗阻、腹腔積液，查尿蛋白陽性，血白蛋白降低，予以對癥治療后，患者腹脹、發(fā)熱癥狀無明顯緩解，并出現(xiàn)全身水腫，查24 h尿蛋白4.45 g，血白蛋白20.6 g/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素及肌酐正常。入院前1周患者腹脹、全身水腫加重，伴發(fā)熱，為進一步診治，來本院急診就診，查血鉀2.1 mmol/L，入搶救室監(jiān)護治療。

既往史：糖尿病病史10余年，胰島素注射控制血糖尚可。

1.2入院查體 體溫38.0 ℃，脈搏107次/min，呼吸22次/min，血壓138/92 mm Hg，平臥位，意識正常，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，鞏膜無黃染，自動睜眼，回答切題，遵囑運動。頸軟，氣管居中，無頸靜脈怒張。雙肺呼吸音正常，未聞及明顯干濕性啰音及哮鳴音，心律齊，未聞及明顯雜音。腹膨隆，無壓痛及反跳痛，未捫及包塊，移動性濁音陰性，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。雙下肢水腫，肌力3級。

1.3輔助檢查 腹部增強CT檢查提示：①闌尾炎術(shù)后改變，腸梗阻，腹、盆腔少量積液；②脾動脈血栓伴脾梗死；③腸系膜上動脈中段閉塞，腸系膜內(nèi)小血管有造影劑強化，部分小腸壁水腫增厚；④腹腔、腹膜后散在小淋巴結(jié)(圖1、2)；血常規(guī)檢查提示：血紅蛋白120 g/L，血小板251×109L-1,紅細胞3.67×1012L-1，白細胞7.3×109L-1。血生化檢查提示：白蛋白26 g/L，三酰甘油2.3 mmol/L，球蛋白15.9 g/L，鉀2.1 mmol/L，總蛋白41.9 g/L。

圖1 CT血管造影示腸系膜上動脈遠段充盈缺損

1.4診斷 ①低鉀血癥；②低蛋白血癥；③腎病綜合征；④腸系膜上動脈血栓；⑤脾動脈血栓伴脾梗死；⑥腸梗阻；⑦闌尾切除術(shù)后；⑧糖尿病。

1.5治療 入院后給予糾正水、電解質(zhì)紊亂，抗感染，抗凝治療，入院第3日血鉀恢復(fù)正常，轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進一步治療。

2 討 論

腎病綜合征是一組表現(xiàn)為大量蛋白尿，伴有水腫、低蛋白血癥、高脂血癥的臨床綜合征[1]，而動、靜脈栓塞或血栓形成是腎病綜合征常見的并發(fā)癥，以腎靜脈血栓形成最為常見，其次為深靜脈血栓和肺栓塞，在動脈系統(tǒng)出現(xiàn)則相對少見。近年有研究發(fā)現(xiàn)，腎病綜合征起病6個月內(nèi)血栓事件高發(fā)，其中靜脈血栓和動脈血栓的年發(fā)病率分別是9.85%和5.52%[2]，腎病綜合征合并動脈血栓發(fā)生于主動脈、腎動脈、股動脈、腸系膜動脈、大腦動脈和上肢動脈，最常見的是股動脈，腸系膜上動脈較早就從腹主動脈前壁發(fā)出，直徑較粗，幾乎與腹主動脈平行，血流速度較快，來自心臟的附壁血栓很容易脫落，隨血流進入腹主動脈，在腸系膜上動脈主干狹窄處或分叉處栓塞，形成血栓栓塞，但血栓形成則相對少見。其發(fā)病通常是在腸系膜上動脈硬化或受損的基礎(chǔ)上形成血栓，一方面，腎病綜合征患者血小板活化和聚集、凝血因子失衡、抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)作用減低，使血液呈現(xiàn)一種高凝狀態(tài)。另一方面，患者高血脂、低蛋白狀態(tài)容易引起血管內(nèi)皮損傷并導(dǎo)致動脈粥樣硬化，是動脈血栓形成的主要病理生理基礎(chǔ)。正常的血管內(nèi)皮細胞具有抗血栓形成作用，內(nèi)皮功能異常、結(jié)構(gòu)受損均可導(dǎo)致動脈血栓形成[3]。而徐昌盛等[4]的研究中，50例腸系膜動脈血栓形成患者中多有高血壓、冠心病、卒中和糖尿病史。這些疾病的存在提示腸系膜動脈血管可能已發(fā)生較明顯的粥樣硬化。另外，嚴重外傷、腹部手術(shù)等可造成血管壁損傷和血液的凝固性升高，誘發(fā)腸系膜血栓形成。

腸系膜上動脈血栓形成的臨床表現(xiàn)特點幾乎都以劇烈腹痛為首發(fā)癥狀，部分可放射至腰背部，常伴有惡心、嘔吐，約25%的患者有消化道出血；發(fā)病早期無腹部體征或僅有腹部無固定性輕壓痛，腸鳴音活躍或亢進等，與嚴重的癥狀不符。但隨著腸系膜上動脈持續(xù)缺血無法緩解，約40%的患者表現(xiàn)出麻痹性腸梗阻的表現(xiàn)如腹脹、停止排便排氣，約50%的患者有腹膜刺激征。隨著腸缺血進一步加重，可出現(xiàn)腸壞死，20%的患者繼而出現(xiàn)中毒性休克的臨床表現(xiàn)[5]。Bergan等[6]提出的無明顯體征的劇烈腹痛、器質(zhì)性心臟病并發(fā)心房顫動、胃腸排空異常癥狀(惡心、嘔吐、腸鳴音亢進和腹瀉)“三聯(lián)征”是早期診斷急性腸系膜上動脈栓塞的主要依據(jù)。

本例患者系當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)治療后發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性、血白蛋白降低，查24 h尿蛋白4.45 g，血白蛋白20.6 g/L，并有全身水腫癥狀，入院后查血白蛋白26 g/L，三酰甘油2.3 mol/L，符合腎病綜合征診斷。既往有糖尿病史十余年，又有闌尾炎手術(shù)史，提示患者手術(shù)前腹腔動脈血管已發(fā)生較明顯的粥樣硬化，闌尾炎手術(shù)造成血管壁的損傷，誘發(fā)了腸系膜上動脈及脾動脈血栓的形成。入院后腹部增強CT提示：腸系膜內(nèi)小血管有造影劑強化，故考慮患者為腸系膜上動脈慢性閉塞，已有側(cè)支循環(huán)形成，未形成急性腸缺血壞死情況。因此，病程中患者無明顯腹痛癥狀，亦無明顯腹膜刺激征，僅有血便、腹脹、肛門停止排氣排便等腸梗阻表現(xiàn)。這也使得患者在發(fā)病早期未能及時行腹部血管造影檢查,明確診斷,從而達到早期預(yù)防和診治。通過本病例的報道對此應(yīng)給予重視，對于腎病綜合征患者的應(yīng)予以預(yù)防性抗凝治療；同時在原因不明確的動脈血栓形成或栓塞病例的診斷中應(yīng)提高對腎病綜合征的認識水平。對于腎病綜合征患者，如有診斷不明的腹痛或腸梗阻，應(yīng)該警惕腹部血管血栓形成的可能，條件允許的情況下，可盡早行腹部CT血管造影術(shù)檢查，一旦血栓診斷成立，應(yīng)盡早溶栓治療，以血栓形成6 h內(nèi)效果最佳。

[1] 黃中偉，季茳，牛冬梅.腎病綜合征患兒血清β2糖蛋白I/氧化低密度脂蛋白復(fù)合物水平升高的研究[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2013,26(2)：142-146.

[2] Mahmoodi BK，ten Kate MK，Waanders F，etal.High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephritic syndrome：results from a large retrospective cohort study[J].Circulation，2008，117(2)：224-230.

[3] 張炯.腎病綜合征血栓栓塞癥的病理生理學(xué)基礎(chǔ)[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2010,19(5)：455-459,475.

[4] 徐昌盛,劉文革,葉偉.腸系膜動脈栓塞和血栓形成薈萃分析[J].中華胃腸外科雜志,2007,10(6)：524-527.

[5] 莊艷,杜杰.國內(nèi)急性腸系膜上動脈缺血874例臨床薈萃分析[J].中國老年學(xué)雜志,2011,31(12)：2211-2213.

[6] Bergan J，Dean R，Conn J，etal.Revascularization in treatment of mesenteric infarction[J].Ann Surg，1975，182(4)：430-438.