ERCP對(duì)膽管狹窄的診斷價(jià)值

馬 麗

(北京軍區(qū)總醫(yī)院全軍肝病中心，北京 100700)

梗阻性黃疸是臨床上常見的一種癥狀，是多種疾病的共同表現(xiàn)。梗阻性黃疸病因復(fù)雜，診斷方法多樣。傳統(tǒng)的膽胰管影像學(xué)檢查有超聲和CT等，對(duì)于胰膽疾病的診斷準(zhǔn)確率仍較低。自20世紀(jì)60年代開始，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(encoscopic retrograde cholang pancreatography，ERCP)技術(shù)應(yīng)用于臨床，隨著該技術(shù)的不斷改進(jìn)及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，已逐漸成為膽胰疾病不可或缺的診治手段之一。本研究主要探討ERCP技術(shù)在梗阻性黃疸的診斷中的應(yīng)用價(jià)值，以期對(duì)本病的診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2009年1月至2011年1月在北京軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科住院治療的資料完整的梗阻性黃疸患者172例，所有患者均經(jīng)入院診斷為梗阻性黃疸，最終經(jīng)手術(shù)、病理確診，并以術(shù)后的病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)。男91例、女81例，年齡15～91(61.2±4.8)歲。其中惡性梗阻性黃疸患者45例，良性梗阻性黃疸患者127例。

1.2方法 肝膽胰脾B型超聲檢查采用Philips iu22彩超機(jī)；上腹部CT檢查使用Toshiba Aquilion 16層螺旋CT機(jī)進(jìn)行常規(guī)平掃與增強(qiáng)掃描；上腹部磁共振成像及磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)檢查均采用Siemens Magnetom Avantal 1.5T超導(dǎo)磁共振成像掃描機(jī)；ERCP檢查采用富士 ED-XT450十二指腸鏡，在OEC FlexiView 8800數(shù)字化移動(dòng)C臂X線機(jī)下操作。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1四種檢查方法正確率的比較 172例患者中,142例行超聲檢查，155例行腹部CT檢查，31例行MRCP檢查，161例行ERCP檢查，其中部分患者行兩種或兩種以上影像學(xué)檢查。B超、CT、MRCP、ERCP檢查的正確率分別為61.2%、80.6%、90.3%、94.5%，4種方法的診斷正確率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=148.500,P<0.01)，兩兩比較結(jié)果顯示：B超與CT、MRCP、ERCP比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=37.121，101.561，30.865，均P<0.01)，CT與MRCP、ERCP比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.250，17.641，P=0.012，0.025)，MRCP與ERCP比較差異無(wú)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.006，P=0.932)，正確率由高到低依次為ERCP、MRCP、CT、超聲(表1)。

表1 四種檢查方法正準(zhǔn)確率的比較

2.2ERCP下膽管刷片陽(yáng)性率 161例行ERCP檢查的患者中，對(duì)可疑惡性膽管狹窄的43例患者均行膽管細(xì)胞刷片活檢，并綜合手術(shù)、臨床病理、影像學(xué)、隨訪結(jié)果為診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷良性狹窄25例，膽管細(xì)胞癌13例，壺腹癌5例。膽管細(xì)胞刷片活檢對(duì)于良、惡性膽管狹窄的鑒別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.680，P<0.05)，但該技術(shù)診斷腫瘤靈敏度僅為33.33%(表2)。

表2 膽管細(xì)胞刷診斷膽管良惡性狹窄效果 (例，%)

3 討 論

梗阻性黃疸是臨床上常見的癥狀，其病因復(fù)雜，常涉及許多疾病。梗阻性黃疸的診斷常需要行各種影像學(xué)檢查來(lái)明確梗阻的部位及原因，目前常用的影像學(xué)檢查方法包括超聲、CT、MRCP和ERCP等[1]。

超聲因多種因素的干擾，對(duì)膽管畸形、膽管惡性腫瘤、十二指腸壺腹周圍病變及小結(jié)石等的漏診率較高。本組資料可見，在對(duì)梗阻性黃疸的病因診斷方面，超聲檢查的正確率為61.2%，與其他三種影像學(xué)檢查比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CT在判斷梗阻平面及鑒別梗阻原因等方面均優(yōu)于超聲，有文獻(xiàn)報(bào)道其判斷梗阻的準(zhǔn)確率達(dá)87%～99%[2]，本組數(shù)據(jù)顯示，CT在診斷梗阻性黃疸中其診斷正確率達(dá)80.6%,低于文獻(xiàn)報(bào)道的水平，考慮其原因是：①膽總管結(jié)石病例占相當(dāng)比例，且部分患者為膽管泥沙樣結(jié)石，所以導(dǎo)致漏診；②膽總管的炎性狹窄致使CT對(duì)該類病例的良惡性敏感性下降[3]。但從資料顯示可見，CT在梗阻性黃疸的病因診斷方面明顯優(yōu)于超聲，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

MRCP是一種無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)輻射、無(wú)并發(fā)癥的胰膽管成像技術(shù),對(duì)惡性梗阻性黃疸的診斷及定位正確率均較高,并且能提高B超和CT的診斷正確率。國(guó)外有報(bào)道MRCP診斷正確率可達(dá)91%[4],這與本研究的數(shù)據(jù)基本相同。MRCP較ERCP有許多優(yōu)勢(shì)，當(dāng)膽管完全梗阻時(shí)，ERCP只能顯示梗阻遠(yuǎn)端情況，近端膽管無(wú)法顯示。而MRCP可使整個(gè)膽系全貌及梗阻水平、范圍、程度等得以全面顯示，為臨床提供有價(jià)值的影像信息[5-6]。雖然MRCP優(yōu)勢(shì)較大,但它依然不能取代ERCP的地位。ERCP能充分顯示主胰管及分支、狹窄膽管黏膜的變化,對(duì)胰腺癌和壺腹部癌效果尤佳，且其不但能進(jìn)行診斷,還可進(jìn)行病理檢查及治療。MRCP對(duì)乳頭結(jié)構(gòu)顯示困難，無(wú)ERCP的介入治療作用[7]。本組治療顯示雖然行MRCP檢查的病例少，但診斷正確率較高，達(dá)90.3%，較超聲及CT診斷正確率顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而與ERCP相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對(duì)膽管梗阻的患者，如只是單純的診斷病因，MRCP與ERCP在診斷準(zhǔn)確率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且MRCP可通過(guò)三維立體圖像及新的設(shè)備的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)對(duì)胰腺和膽管形態(tài)和功能的同步研究，所獲得的診斷信息豐富，甚至可超過(guò)ERCP[8]。

ERCP在診斷方面的獨(dú)到之處是可直視病變，清晰地顯示肝外膽管全貌，確定有無(wú)癌腫及其位置和范圍。經(jīng)ERCP途徑膽管細(xì)胞刷片活檢，雖然方法簡(jiǎn)單，但靈敏度低，有文獻(xiàn)報(bào)道僅為44%～67%[9]。本研究161例行ERCP檢查的患者中，對(duì)可疑惡性膽管狹窄的43例患者均行膽管細(xì)胞刷片活檢，結(jié)果診斷腫瘤靈敏度僅為33.33%：但對(duì)于良、惡性膽管狹窄的鑒別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，需做進(jìn)一步器械或方法改進(jìn)或結(jié)合其他診斷手段方提高該技術(shù)的臨床使用價(jià)值。

綜上所述，B超和CT可作為疑診為惡性阻黃的初選方法,MRCP和ERCP對(duì)惡性阻黃的定位及病因評(píng)估價(jià)值最高。ERCP在梗阻性黃疸的診斷中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。內(nèi)鏡下膽管刷片活檢技術(shù)雖然靈敏度低，但是在鑒別良惡性梗阻性黃疸中具有重要的意義，尚需進(jìn)一步提高檢查技術(shù)。

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