經(jīng)冠狀竇心室起搏替代傳統(tǒng)右心室起搏的可行性與必要性研究

閆世冉(綜述)，韓明華，郭 濤(審校)

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，昆明 650032)

自1958年瑞典醫(yī)師Senning植入了世界上第一只起搏器后的50多年來，人工心臟起搏器自誕生、應(yīng)用發(fā)展至今，經(jīng)歷了固律(率)型起搏、按需型起搏器、生理性起搏器以及具有生理性起搏和感知功能、自動化起搏器的過程。目前起搏器還具有治療心力衰竭、頑固性高血壓等其他單純起搏以外的功能[1]。但傳統(tǒng)右心室心內(nèi)膜起搏進三尖瓣是必由之路，存在引起三尖瓣反流，導(dǎo)致左右心室之間及左心室內(nèi)收縮不同步，對患者心臟整體功能帶來不利的影響。存在三尖瓣瓣膜置換患者，右心室心內(nèi)膜電極的植入與三尖瓣功能不全及反流的潛在風(fēng)險有關(guān)系。為了解決某些曾行心臟外科手術(shù)患者的心臟起搏問題，將電極植入選擇冠狀竇血管內(nèi)似乎是理想部位，行右心房與左心室或雙心室起搏方式，意味著主要困難是心外膜電極植入[2]。

1 傳統(tǒng)右心室心內(nèi)膜起搏概述

竇房結(jié)是心臟正常竇性心律的起搏點，先興奮的竇房結(jié)發(fā)出沖動激動心房，與此同時經(jīng)結(jié)間束傳至房室結(jié)，再沿希氏束-浦肯野纖維系統(tǒng)使全部心室?guī)缀跬奖患?。心室泵血功能的正常工作，原因之一是左、右心室的正常生理性激動[3]。

傳統(tǒng)右心室心內(nèi)膜的起搏部位，由于具有易固定、易放置、所需X線曝光時間短等特點，成為50年來最常用的起搏部位[4]。還存在心尖以外其他部位的起搏，如希氏束起搏，右心室間隔起搏。然而，其起搏各有不足之處。

1.1右心室心尖部起搏對QRS波的影響 右心室起搏與心內(nèi)膜功能及心臟儲備的惡化有關(guān)[5]。Nakamura等[6]研究表明，QRS持續(xù)時限在低位右心室流出道與中室間隔部相似且最短。在高位右心室流出道、低位右心室流出道、中室間隔部、低室間隔部及心尖部這五個起搏點中，靠近希氏束出現(xiàn)最窄的QRS持續(xù)時限。研究還表明低右心室流出道、中間隔部及心尖部起搏的QRS持續(xù)時間沒有區(qū)別。右心室心尖部起搏會使得發(fā)生左心室功能紊亂、心房顫動和心力衰竭的風(fēng)險明顯增加[7-8]。

1.2右心室心尖部起搏對左心室電機械活動產(chǎn)生影響 右心室心尖部起搏，右心室心尖被最早激動，與正常生理性心室激動順序相反，影響心室收縮功能，出現(xiàn)不協(xié)調(diào)的左心室機械活動,從而不利于心臟功能[9]。Kobza等[10]研究表明,在起搏器門診就診的患者中，左心室射血分數(shù)的降低是經(jīng)心室起搏最為顯著的特征,即便是其他諸如年齡、性別、心肌梗死史校正后。

Morin等[11]研究報道了由于心內(nèi)膜起搏電極導(dǎo)線導(dǎo)致患者咯血的第1例病例。而且，該患者出現(xiàn)心內(nèi)膜炎及三尖瓣狹窄。積極的治療包括手術(shù)去除兩個起搏電極和一個起搏器電池，以及改用帶頻率應(yīng)答的雙腔起搏器對心外膜起搏和行三尖瓣置換。

1.3希氏束起搏的弊端 由于希氏束起搏所需植入時間長，位置不易固定，閾值高，療效未被證實。而且，對于希氏束以下的傳導(dǎo)障礙疾病，不適合應(yīng)用希氏束起搏[4]。上述局限性及弊端影響希氏束起搏方式的發(fā)展和應(yīng)用。

1.4三尖瓣瓣膜置換術(shù)后患者起搏弊端 有報道三尖瓣機械瓣患者起搏器導(dǎo)線斷裂[12]?；颊呷獍曛脫Q機械瓣術(shù)后是經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏的禁忌[13]。在存在三尖瓣瓣膜假體患者中植入心臟設(shè)備，大多研究者極力反對經(jīng)血管內(nèi)植入通過三尖瓣的右心室電極而增加三尖瓣損壞風(fēng)險[14]。一旦右邊出現(xiàn)充血性心力衰竭，心臟專家必須取出心內(nèi)膜電極。一些研究者已經(jīng)報道通過將電極植入右心室膈面心外膜部進行左心室起搏需要進行小的手術(shù)切口[15]。盡管取得較好的結(jié)果和較少的并發(fā)癥，但這一技術(shù)涉及到全麻這一不利因素,并且對于既往進行過心臟手術(shù)的患者需再次手術(shù)切口的風(fēng)險;心室組織在分離過程中有粘連的風(fēng)險。

2 經(jīng)冠狀靜脈竇心室起搏的可行性與必要性

2.1冠狀靜脈系統(tǒng)的解剖 冠狀竇靜脈屬支分為側(cè)靜脈、心中靜脈和心大靜脈以及左心室后靜脈等。心大靜脈和心中靜脈有一系列靜脈分支，具有小管徑、成角等特點，左心室起搏電極可放置于這些部位[16]。不同起搏位點的靜脈，其閾值、阻抗、脫位率等，可成為研究內(nèi)容。

2.2冠狀靜脈竇與心臟生理起搏 目前心臟再同步化治療(三腔起搏器)的臨床應(yīng)用越來越多，所謂再同步化治療，即刺激左心室后靜脈或心中靜脈從而實現(xiàn)對心室進行有效的起搏。對冠狀竇口和高位右心房進行起搏的雙腔起搏技術(shù)已應(yīng)用于心房顫動的治療，主要適用于冠狀竇為心房間傳導(dǎo)優(yōu)勢通路的患者。

2.3冠狀靜脈竇起搏的可行性 使用標準儀器和不要求心臟操作,應(yīng)用左心室起搏電極插入經(jīng)過冠狀竇心麻痹導(dǎo)管起搏雙心室是可行的[17]。隨著心臟再同步治療用于雙心室起搏，新的電極被特殊設(shè)計用于左心室冠狀竇起搏具有可行性，增加了植入左心室電極而不脫位的成功率[18]。

徐亞偉等[19]研究將左心室電極放至心大靜脈左心室后分支起搏左心室的2例患者，術(shù)后觀察表明患者的左心室起搏電極導(dǎo)線、起搏閾值符合心室起搏要求,無與心房交叉感知和電極移位或脫位現(xiàn)象。右心房-左心室起搏可以有效地糾正衰竭心臟的左心室激動延遲所造成的心功能障礙,使心功能得到明顯改善[19]。采用左心室起搏,消除左束支阻滯,人為造成右束支阻滯,但右束支阻滯時的心室去極化順序與正常者基本一致,對心臟功能的影響不大。因此,其技術(shù)關(guān)鍵在于左心室起搏位置的選擇[20]。

有報道1例76歲女性，患有慢性心律失常,且主動脈瓣、二尖瓣及三尖瓣瓣膜已行置換術(shù)。通過冠狀靜脈植入左心室起搏導(dǎo)線后，沒有并發(fā)癥且刺激的閾值是穩(wěn)定的。冠狀靜脈植入心室起搏導(dǎo)線的使用，為機械瓣患者提供了一種微創(chuàng)、安全，有效的電極刺激方法[13]。Grimard等[2]通過對行右心房左心室起搏的入選患者進行6年的隨訪，獲得了令人滿意的起搏結(jié)果，這一技術(shù)對于人工三尖瓣患者而言在帶來微創(chuàng)的同時獲得有效的起搏效果，而且起搏閾值穩(wěn)定，并沒有電極移位。左心室冠狀竇起搏是安全、穩(wěn)定的方法，將成為三尖瓣瓣膜置換患者要求行植入永久起搏的首選[2]。

近年來研究通過冠狀靜脈內(nèi)電位標測,分別標測冠狀靜脈分支,選擇時程最短時起搏的冠狀靜脈分支即為左心室電極植入的靶血管[21]。心內(nèi)電生理標測技術(shù)已相當成熟，應(yīng)用于血管分支的標測，為起搏電極的植入位點提供了方向，可能提高冠狀竇電極置入的成功率。另外，右心房-左心室起搏應(yīng)用兩根電極治療慢性心力衰竭患者,該起搏模式較右心房雙室起搏模式醫(yī)療費用低，更便于臨床操作。

對于這類肥厚性心肌病患者而言，左心室或雙心室起搏具有可行性并且是降低壓力的最佳方式。總的來說，左心室或雙心室起搏能夠逐漸并顯著提高心臟功能和患者的生活質(zhì)量。同樣還可以逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)[22]。在有證據(jù)起搏器電極與三尖瓣反流相關(guān)情況下的患者，Pfannmueller等[23]建議除去起搏電極，并行心外膜或植入冠狀竇電極起搏。

經(jīng)冠狀竇左心室心外膜人工心臟起搏僅在患者病情危急、而右心室由于心內(nèi)膜變性壞死、右心室梗死、右心室電活動喪失或電活動低下而難以在右心室找到理想的起搏部位時,用普通電極導(dǎo)管先行經(jīng)冠狀竇左心室心外膜臨時起搏搶救患者生命,待病情穩(wěn)定后再行永久人工心臟起搏。對電極難以進入冠狀竇的患者,可將電極導(dǎo)管頭端稍塑形成大C型彎便于電極進入冠狀竇,從而大大提高了人工心臟起搏的成功率。尤其對右心室心肌梗死、右心室心內(nèi)膜變性、壞死而喪失電活動或電活動低下而致Ⅲ度房室傳到阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟停搏而右心室起搏失敗的急診患者,不失為一種新的起搏途徑[24]。

2.4冠狀靜脈竇起搏的必要性概述 由于右心室起搏、特別是右心室心尖部起搏，破壞了右心室收縮的同步性，可能影響心臟整體的收縮功能。在選定的患者中，由于右心室起搏致左心室不利重構(gòu)和收縮功能惡化，可能被雙心室起搏預(yù)防[25]。

有研究提出右心房(用全稱)+單純左心室起搏的心臟再同步治療模式[26]其機制可能在于提前激動左心室游離壁，使之收縮期與室間隔達到同步化，改善左心室的機械活動延遲，達到左心室內(nèi)的收縮期同步。優(yōu)化藥物治療基礎(chǔ)上竇性心律、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的充血性心力衰竭患者的心臟再同步治療也有明確療效[27-28]。

3 展 望

右心房左心室起搏或經(jīng)冠狀竇靜脈分支置入一根電極起搏心室(左心室或右心室或左、右心室融合波)代替?zhèn)鹘y(tǒng)右心房右心室起搏具有可行性及必要性。關(guān)于經(jīng)冠狀竇起搏心室(左心室或右心室或不左、不右)的電極，還可以應(yīng)用一根普通電極導(dǎo)線置入冠狀竇靜脈分支，行右心房心室起搏，此方法可使更多的慢性心力衰竭或三尖瓣置換術(shù)后患者在得益于起搏治療的同時，較三腔起搏器明顯降低醫(yī)療費用。但置入冠狀竇靜脈分支行左心室或形左右心室融合波的起搏方法，所涉及手術(shù)過程中X線曝光時間、安全性及材料、對心功能影響以及比較傳統(tǒng)右心房右心室起搏所產(chǎn)生的優(yōu)勢，有待進一步研究。

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