右美托咪定聯(lián)合宮旁神經(jīng)阻滯麻醉用于無(wú)痛人工流產(chǎn)的臨床效果比較

唐作壘 楊 濤 雷 鳴 周永偉 王虹蘇

中航工業(yè)成都三六三醫(yī)院麻醉科（610041）

近年來(lái)，異丙酚復(fù)合鎮(zhèn)痛藥物在無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)中的效果已得到肯定，但由于異丙酚對(duì)呼吸有較強(qiáng)的抑制作用，且注射痛始終無(wú)法完全消除；而單純宮旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果欠佳，為解決異丙酚副作用以及宮旁神經(jīng)阻滯效果欠佳的問(wèn)題，本院觀察了右美托咪定聯(lián)合宮旁神經(jīng)阻滯、異丙酚復(fù)合芬太尼、宮旁神經(jīng)阻滯3種麻醉方式的效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇本院自2013年2～7月進(jìn)行無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)婦女602例。根據(jù)婦女自愿選擇手術(shù)鎮(zhèn)痛方式，確定右美托咪定聯(lián)合宮旁神經(jīng)阻滯203例、異丙酚復(fù)合芬太尼198例、宮旁神經(jīng)阻滯201例。均知情同意，自愿選擇無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 孕婦入室后建立靜脈通道，按麻醉方法分為3組：①宮旁神經(jīng)阻滯組，1%利多卡因5ml，在宮頸4點(diǎn)、8點(diǎn)旁開0.5cm，側(cè)穹窿粘膜以向外15度角方向刺入，深度≤1.5cm，回抽無(wú)血后推入藥物，兩側(cè)等量。②右美托咪定聯(lián)合宮旁神經(jīng)阻滯組，孕婦入室建立靜脈通道后開始泵注右美托咪定6μg／kg／h，10min后減為0.5μg／kg／h，開始宮旁神經(jīng)阻滯（方法同前）。③異丙酚組，異丙酚以2 mg／kg緩慢靜脈推注，20～50s內(nèi)注入，必要時(shí)追加用量，芬太尼靜脈推注加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。

1.2.2 觀察項(xiàng)目 ①疼痛分級(jí)；②術(shù)中不自主動(dòng)作、配合情況；③宮頸管擴(kuò)張情況（6號(hào)擴(kuò)宮棒一次通過(guò)率）；④ 術(shù)前、術(shù)后宮腔深度；⑤ 總出血量；⑥ 蘇醒程度及術(shù)后自主活動(dòng)恢復(fù)狀況。

1.2.3 疼痛分級(jí) ①0級(jí)（無(wú)痛）處于無(wú)意識(shí)或淺意識(shí)狀態(tài)，表情安靜，配合良好；②1級(jí)（微感不適）自覺腹部發(fā)脹不適、無(wú)痛，配合良好；③2級(jí)（微痛）自覺腹部輕微隱痛、可以配合；④3級(jí)（痛感明顯）腹部疼痛明顯，強(qiáng)忍手術(shù)，勉強(qiáng)配合。0、1、2級(jí)為有效，3級(jí)為無(wú)效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 3組婦女一般情況

3組婦女平均年齡27.7（18～42）歲：初孕200例（33.22%），≥2次人工流產(chǎn)手術(shù)史212例（35.22%）；經(jīng)產(chǎn)婦為198例（32.89%）；妊娠55.27±9.51d。3組孕婦年齡、初孕比例、經(jīng)產(chǎn)婦比例、多次流產(chǎn)手術(shù)比例以及平均妊娠天數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 3組婦女一般情況分析

2.2 3組婦女無(wú)痛流產(chǎn)手術(shù)情況

3組孕婦的孕周、術(shù)前術(shù)后宮腔深度、6號(hào)擴(kuò)宮器一次通過(guò)率比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；術(shù)后出血量異丙酚組高于其它兩組（P＜0.05），宮旁神經(jīng)阻滯組和右美托咪定聯(lián)合宮旁神經(jīng)阻滯組無(wú)差異（P＞0.05）；副作用的發(fā)生率宮旁神經(jīng)阻滯組高于其他兩組（P＜0.05），副反應(yīng)異丙酚以注射痛、輕度過(guò)敏、呼吸抑制、呼吸暫停、躁動(dòng)為主，宮旁神經(jīng)阻滯組以緊張、發(fā)漲、疼痛為主，右美托咪定聯(lián)合宮旁神經(jīng)阻滯組以個(gè)別體質(zhì)虛弱患者出現(xiàn)輕度呼吸抑制為主；無(wú)意識(shí)活動(dòng)發(fā)生率異丙酚組高于右美托咪定聯(lián)合宮旁神經(jīng)阻滯組 （P＜0.05）；蘇醒時(shí)間及蘇醒程度宮旁神經(jīng)阻滯組和右美托咪定聯(lián)合宮旁神經(jīng)阻滯組短于異丙酚組（P＜0.05）；受術(shù)者滿意度右美托咪定聯(lián)合宮旁神經(jīng)阻滯組高于其它兩組（P＜0.05）。見表2。

表2 3組手術(shù)情況比較

2.3 鎮(zhèn)痛效果

疼痛分級(jí)異丙酚組均為一級(jí)，無(wú)痛率達(dá)到了100%；宮旁神經(jīng)阻滯組低于其它兩組（P＜0.05）；鎮(zhèn)痛有效率3組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表3。

表3 3種麻醉方式鎮(zhèn)痛效果比較［例（%）］

3 討論

好的麻醉方式能夠提高手術(shù)安全系數(shù)，如減少出血量、減少穿孔風(fēng)險(xiǎn)、降低術(shù)后不孕不育風(fēng)險(xiǎn)等。目前臨床就醫(yī)患者越來(lái)越注重手術(shù)的舒適度，好的麻醉方式可以提高患者的滿意度，減少緊張、恐懼的發(fā)生率。

目前異丙酚復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥物用于無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)得到臨床肯定，但是異丙酚鎮(zhèn)痛作用較弱且對(duì)血管有一定的刺激而容易導(dǎo)致注射痛。Bernal等［1］研究發(fā)現(xiàn)：較大劑量使用異丙酚會(huì)對(duì)人體心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生一定的抑制作用，具體表現(xiàn)為血壓、心率和血氧飽和度的降低；同時(shí)為了預(yù)防人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)［2］的發(fā)生，臨床上經(jīng)常聯(lián)合使用抗膽堿類藥物，因此難免導(dǎo)致人工流產(chǎn)手術(shù)中交感神經(jīng)過(guò)度興奮，導(dǎo)致并發(fā)癥增加。鹽酸右美托咪定為α2－腎上腺素受體激動(dòng)劑美托咪定的右旋異構(gòu)體，對(duì)中樞α2－腎上腺素受體激動(dòng)的選擇性更高，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感神經(jīng)過(guò)度興奮的作用，而且半衰期短、無(wú)呼吸抑制，對(duì)滿足人工流產(chǎn)婦女生理和心理需求有獨(dú)特的協(xié)同作用［3］。而Chung等［4］研究顯示：當(dāng)靜脈輸注劑量范圍保持在0.2～0.7μg／kg·h時(shí)，呼吸頻率和血氧飽和度保持在正常范圍內(nèi)，未見呼吸抑制。Pohl等［5］研究顯示，鹽酸右美托咪定通過(guò)激動(dòng)突觸前膜α2受體，抑制了去甲腎上腺素的釋放，并終止了疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)；通過(guò)激動(dòng)突觸后膜受體，抑制了交感神經(jīng)活性從而引起血壓和心率的下降；與脊髓內(nèi)的α2受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用時(shí)，產(chǎn)生穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜和覺醒作用，對(duì)焦慮患者的生理及心理方面的需求有獨(dú)特的協(xié)同作用。本研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定聯(lián)合宮旁神經(jīng)阻滯可以很好地抑制無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中的疼痛等應(yīng)激，婦女在手術(shù)過(guò)程中配合良好，且均未出現(xiàn)明顯呼吸抑制情況，臨床安全性較好。

總之，鹽酸右美托咪定聯(lián)合宮旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)麻醉安全可行，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果好，且解決了宮旁神經(jīng)阻滯帶來(lái)的受術(shù)者的焦慮、疼痛，避免了異丙酚注射痛，降低了婦女圍術(shù)期呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，使圍術(shù)期婦女更加安全。

［1］ Bernal Byron，Grossman Sandra，Gonzalez Rafael，et al..What is the best choice in children？［J］J Clin Med Res，2012，4（6）：363－370.

［2］ Martinez－Zamora MA，Peralta s，Creus M et al.Risk of thromboembolic events after recurrent Spontaneous abortion Syndrome：a case–control study［J］.Ann Rheum Dis，2012，71（1）：61－66.

［3］ Srivastava D，solanki SL，Pradhan K，et al.Ventricular extrasystole during Peri－operatire intravenous dexmedetomidine infusion［J］.Ann Card Anaesth，2013，16（1）：69－71.

［4］ Chung YH，Park S，Kim WH，et al.Anesthetic management of awake craniotomy with largngeal mask airway and dexmedetomidine in risky patients，Korean ［J］.J Anesthesiol，2012，63（6）：573－575.

［5］ Pohl VH，Carregaro AB Lopes C，et al.Epidural anesthesia and postoperatory analgesia with alpha－2adrenergic agonists and lidocaine for ovariohysterectomy in bitches［J］.Can Res，2012，76（3）：215－220.