落實(shí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)干預(yù)措施降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露

李文玉 甄亞琴 丁 清 鄒艷艷

（新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院感染管理辦公室，新疆 烏魯木齊 830000）

落實(shí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)干預(yù)措施降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露

李文玉 甄亞琴 丁 清 鄒艷艷

（新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院感染管理辦公室，新疆 烏魯木齊 830000）

目的 了解等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的職業(yè)暴露管理措施對(duì)于減少醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露的影響。方法 根據(jù)評(píng)審條款制定相應(yīng)干預(yù)管理措施，比較2012年和2013年職業(yè)暴露在發(fā)生原因等方面的差異。結(jié)果 由于銳器管理不規(guī)范和防護(hù)不足所致的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露減少，差異具有顯著性。結(jié)論 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審當(dāng)中針對(duì)職業(yè)暴露的管理是可行的干預(yù)措施，落實(shí)實(shí)施可以有效地減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的發(fā)生。

醫(yī)務(wù)人員；職業(yè)暴露；干預(yù)措施；醫(yī)院評(píng)審

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間面臨著多種職業(yè)危害，由污染銳器傷是導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員發(fā)生血源性傳播疾病傳播的最主要的職業(yè)因素[1]。約70%以上的護(hù)理人員有過(guò)被針刺傷的經(jīng)歷[2]。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審當(dāng)中針對(duì)職業(yè)暴露管理和防范專門有相關(guān)條款，在我院評(píng)審過(guò)程中，從職業(yè)防護(hù)開(kāi)始，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，使得醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露較評(píng)審前明顯減少。本文就具體改進(jìn)措施及職業(yè)暴露防范效果等方面做以下分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

我院2012年1月至2013年12月期間發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員，暴露方式包括銳器傷和黏膜暴露。

1.2 方法

針對(duì)2012年1月至2013年12月期間的發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員，使用《醫(yī)務(wù)人員血液體液職業(yè)暴露登記表》記錄發(fā)生暴露者的姓名、年齡、工齡、暴露時(shí)從事的活動(dòng)等內(nèi)容。選取暴露者職業(yè)類別、暴露原因、暴露方式、暴露源污染情況四項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較。

1.3 干預(yù)措施

針對(duì)發(fā)生職業(yè)暴露的原因，根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（2011版）》中與職業(yè)暴露管理相關(guān)的條款，有針對(duì)性地提出改進(jìn)措施，如加強(qiáng)防護(hù)措施，規(guī)范管理銳器等，并利用等級(jí)醫(yī)院評(píng)審所執(zhí)行的PDCA循環(huán)法來(lái)落實(shí)具體管理措施。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel對(duì)原始資料進(jìn)行錄入，采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05差異具有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 職業(yè)暴露原因分析

結(jié)果顯示2012年和2013年在原因分布上差異具有顯著性。見(jiàn)表1。

表1 職業(yè)暴露原因統(tǒng)計(jì)表

2.2 發(fā)生職業(yè)暴露者的職別分析

結(jié)果顯示2012年和2013年差異具有顯著性。見(jiàn)表2。

表2 職業(yè)暴露者職別統(tǒng)計(jì)表

2.3 職業(yè)暴露方式分析

結(jié)果顯示2012年和2013年差異不具顯著性。見(jiàn)表3。

表3 職業(yè)暴露方式統(tǒng)計(jì)表

2.4 暴露污染情況分析結(jié)果顯示2012年和2013年差異不具顯著性。見(jiàn)表4。

3 討 論

本院職業(yè)暴露人數(shù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2010年發(fā)生職業(yè)暴露31人次，2011年發(fā)生42人次，由于之前的暴露后登記管理不夠規(guī)范，記載簡(jiǎn)單，數(shù)據(jù)不能用以分析原因及制定改進(jìn)措施。恰逢2012年初我院面臨三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審，于是借評(píng)審契機(jī)，針對(duì)職業(yè)暴露發(fā)生的原因，從根源上進(jìn)行防范。

表4 暴露源污染情況統(tǒng)計(jì)表

《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（2011版）》4.10.3條款規(guī)定，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。6.4.5條款規(guī)定，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。

根據(jù)評(píng)審要求所采取的具體措施包括，①制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度，制定職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案，明確處置流程，包括職業(yè)暴露后的藥物治療方案等。②針對(duì)制定的制度、措施，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，并組織演練。對(duì)新進(jìn)員工（包括實(shí)習(xí)生）進(jìn)行崗前教育，力求職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率100%。③使用《醫(yī)務(wù)人員血液體液職業(yè)暴露登記表》，規(guī)范記錄發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員的基本情況、暴露發(fā)生原因、暴露方式、暴露源的嚴(yán)重程度、暴露后緊急處理及血清學(xué)檢查等內(nèi)容，便于對(duì)暴露者隨訪和對(duì)資料分析總結(jié)。④指定專門的部門（醫(yī)院感染管理辦公室）負(fù)責(zé)職業(yè)暴露管理，明確管理職責(zé)，落實(shí)到人，負(fù)責(zé)對(duì)制度措施落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查。⑤配備合格的防護(hù)用品，并保證配置完整、充足，取用方便。如供應(yīng)室清洗間配備防護(hù)面罩，防滑手套、防水圍裙等用品。⑥把銳器管理和防護(hù)用品合理使用列入績(jī)效考核范疇，針對(duì)銳器混放，未按規(guī)定使用防護(hù)用品等行為處以扣除科室績(jī)效評(píng)分等處罰。以上措施從2012年1月起逐步落實(shí)，期間不斷調(diào)整，切實(shí)利用等級(jí)醫(yī)院評(píng)審當(dāng)中所貫徹的PDCA循環(huán)管理模式，反復(fù)循環(huán)，不斷改進(jìn)。

在2012年1月至12月期間，我院共發(fā)生職業(yè)暴露38人次，其中由于防護(hù)不足所引起的有4人次，占比10.53%，由于銳器管理不規(guī)范，如針頭回帽、銳器混放、銳器盒不加蓋等原因所引起的有22人次，占比57.89%。2013年職業(yè)暴露發(fā)生23人次，由于防護(hù)不足所引起的職業(yè)暴露無(wú)一發(fā)生，由于違規(guī)操作所致的暴露有2人次，占比8.70%。針對(duì)原因分布做卡方檢驗(yàn)，P＜0.001，差異具有顯著性。研究表明，在職業(yè)暴露發(fā)生的原因當(dāng)中，由于醫(yī)務(wù)人員對(duì)職業(yè)暴露的防護(hù)意識(shí)淡薄，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則的應(yīng)用不規(guī)范所造成的職業(yè)暴露占比達(dá)65%[3]。在操作行為中，給針頭回帽是導(dǎo)致銳器傷的高危行為[4,5]。有研究顯示，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理能夠減少臨床護(hù)士污染針刺傷的發(fā)生[6]，在本研究中由于加強(qiáng)了職業(yè)防護(hù)措施的管理，使得由于防護(hù)不足（如未按要求佩戴面罩）和違規(guī)操作（如給針頭回帽）所致的職業(yè)暴露由2012年的64%下降至9%，效果顯著。這一結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道較一致：通過(guò)制定改進(jìn)措施并組織實(shí)施使得臨床護(hù)士污染針刺傷的發(fā)生率由86.7%下降至13.3%[6]。

對(duì)暴露者的職業(yè)類別進(jìn)行分析，2012年由于銳器混放入普通醫(yī)療垃圾或生活垃圾中，致使保潔員（醫(yī)療廢物處理人員）發(fā)生針刺傷3起，加強(qiáng)了銳器管理，針對(duì)針頭混放入醫(yī)療廢物中的行為一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立刻根據(jù)醫(yī)療廢物包裝袋上的科室、日期等標(biāo)識(shí)查找來(lái)源，落實(shí)到科室甚至個(gè)人，并列入當(dāng)月質(zhì)量管理考核，按比例對(duì)科室處以經(jīng)濟(jì)處罰，經(jīng)過(guò)反復(fù)督導(dǎo)檢查，2013年再未發(fā)生類似原因所致的保潔員職業(yè)暴露。另外，由于強(qiáng)調(diào)了防護(hù)用品的使用，減少了供應(yīng)室、介入室、檢驗(yàn)科等醫(yī)技輔助科室職業(yè)暴露的發(fā)生。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P＜0.05，差異具有顯著性。在實(shí)際工作中只有不到50%的醫(yī)療廢物處理人員戴手套，安全的防護(hù)用品和醫(yī)療廢物管理技術(shù)對(duì)于減少和避免醫(yī)療廢物處理人員發(fā)生職業(yè)暴露是迫切急需的[7]。針對(duì)銳器管理，只有從源頭做起才能夠最大程度上避免后期處理人員的職業(yè)暴露發(fā)生。在發(fā)生職業(yè)暴露的人員當(dāng)中，護(hù)士占比較高，2012年和2013年分別為45%和78%，平均占比59%。這一結(jié)果和國(guó)內(nèi)外其他研究所報(bào)道的護(hù)士針刺傷發(fā)生率在50%[8]到81%[9]較為一致。

職業(yè)暴露方式和暴露源污染情況，兩年之間的比較均無(wú)顯著性差異?？招尼?biāo)碌匿J器傷占比59%，高于Chaiwarith R等[10]所報(bào)道的35.8%。銳器傷和黏膜暴露的比例為11.5∶1，Mbaisi EM等[8]的研究結(jié)果顯示該比例為2.6∶1，這些差異有可能和國(guó)情不同有關(guān)，同時(shí)也需要更多的暴露病例觀察才能得到更可信的研究結(jié)果。

2004年6月1日開(kāi)始實(shí)施的《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）》，第四條規(guī)定“醫(yī)務(wù)人員預(yù)防艾滋病病毒感染的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對(duì)所有患者的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病原物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施”。第七條中提出“也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器以防針刺傷”[11]。

雖然有報(bào)道稱82%的意外針刺傷是由護(hù)理人員自身因素引起的[12]。但是筆者認(rèn)為從管理者的角度出發(fā)，重視醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)，改善操作環(huán)境（如照明條件），提供必要的防護(hù)用具（如乳膠手套、安全型注射器），合理調(diào)配醫(yī)護(hù)人員比例，減輕工作負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)教育培訓(xùn)和督導(dǎo)檢查，糾正不安全行為等是避免此類損傷的有效方法。正如研究所言，及時(shí)總結(jié)分析針刺傷的發(fā)生原因，不斷提高針刺傷的防護(hù)意識(shí)并采取有效的防護(hù)措施，針刺傷是可以減少甚至完全避免的[13]。

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Implementating Intervention Measures Related Hospital Accreditation to Reduce the Healthcare Workers’ Occupational Exposure

LI Wen-yu, ZHEN Ya-qin, DING Qing, ZOU Yan-yan
(Infection Management Office, The Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830011, China)

Objective To explore whether these hospital evaluation measures of occupational exposure can reduce the healthcare workers’ occupational exposure. Methods According to the terms of hospital accreditation, corresponding intervention measures were formulated. To compare the differences of such aspects as occupational exposures causes 2012 and 2013. Results Healthcare workers’ occupational exposure that was due to the sharp instrument management is a not standard and preventive measure remaining inadequate is reduced. Conclusion Implementing intervention measures among level hospital accreditation can effectively reduce the occurrence of healthcare workers’ occupational exposure.

Healthcare workers; Occupational exposure; Intervention measure; Hospital accreditation

R197.3

：B

：1671-8194（2014）07-0007-03

新疆醫(yī)科大學(xué)科研創(chuàng)新基金項(xiàng)目（XJC2011107）