中西醫(yī)結(jié)合治療兒童腺樣體肥大伴慢性咳嗽34例療效觀察

郭榮輝，郭艷輝，劉建漢

腺樣體肥大及慢性咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)的較常見疾病。部分患兒腺樣體肥大與慢性咳嗽同時(shí)存在，腺樣體肥大可能是慢性咳嗽的原因或是同一原因所致。如不及時(shí)治療，可影響患兒的睡眠，甚至影響患兒的智力等。目前對(duì)兒童腺樣體肥大的西醫(yī)治療一般采用抗組胺藥物、白三烯受體拮抗劑、鼻用激素或手術(shù)治療[1,2]。本研究采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療34例腺樣體肥大伴慢性咳嗽的患兒，并與單純西醫(yī)治療比較，以尋求較好的治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012-01/2013-12廣州中醫(yī)藥大學(xué)祈福醫(yī)院兒科門診收治腺樣體肥大伴慢性咳嗽患兒73例，其中男40例，女33例；年齡4～8歲，平均(5.64±0.97)歲；病程6個(gè)月至3年；癥狀伴有睡眠時(shí)磨牙者41例，睡眠時(shí)喜俯臥者36例，伴有經(jīng)常打噴嚏者29例，伴鼻塞者37例，有遺尿者12例，體征見黑眼圈者39例，咽后壁見淋巴濾泡者29例，見黏液附著者19例，鼻腔見膿涕者13例，鼻腔黏膜蒼白、水腫者29例；慢性咳嗽原因?yàn)榭人宰儺愋韵?3例，上氣道咳嗽綜合征者30例。73例患兒采用擲幣法分為觀察組34例與對(duì)照組39例。兩組患兒臨床資料見表1。兩組患兒在年齡、性別、病程及癥狀、體征方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)腺樣體肥大診斷標(biāo)準(zhǔn)：睡眠時(shí)打鼾，鼻咽X線側(cè)位片測量腺樣體最大厚度與鼻咽腔前后徑距離之比(A/N)大于0.6[2]。(2)慢性咳嗽及上氣道咳嗽綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組2007年修訂的兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)中的標(biāo)準(zhǔn)[3]。(3)咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組2008年修訂的兒童支氣管哮喘防治常規(guī)中咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合腺樣體肥大及慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡4～8歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)肺炎、氣道異物、結(jié)核感染引起的慢性咳嗽；(2)不能配合治療及病情觀察隨訪者；(3)對(duì)治療藥物過敏者；(4)肝功能異常者。

1.5 治療方法 對(duì)照組予氯雷他定片(商品名：開瑞坦，默沙東制藥有限公司，批號(hào)：12CRXF1018)口服，每日1次，<30 kg者5 mg，≥30 kg者10 mg，共2周；孟魯司特鈉片(商品名：順爾寧，默沙東制藥有限公司，批號(hào)：H20120364，H20120360)口服，每晚1次，年齡<6歲者4 mg，≥6歲者5 mg，共2個(gè)月。咽后壁見黏液附著或鼻腔見膿涕者，加用阿奇霉素(商品名：希舒美，輝瑞制藥有限公司，批號(hào)：H80409)口服，10 mg/(kg·d)，共5 d。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用喘可治注射液(廣州萬正藥業(yè)有限公司，批號(hào)：11071801)2 mL，高壓泵霧化吸入，每日1次，共1周。并予中藥以六君子湯為基本方(太子參、茯苓各10 g，白術(shù)、陳皮、法夏各6 g，炙甘草3 g)，有磨牙者加用僵蠶、鉤藤各10 g,為三九顆粒劑沖服，每月連服14 d，療程2個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察治療前及治療后2、4、6、8周的中醫(yī)證候評(píng)分及治療前后A/N值；觀察兩組治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 西醫(yī)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(自擬) (1)治愈：無咳嗽、打鼾，A/N<0.6；(2)顯效：無咳嗽、打鼾，A/N>0.6；(3)有效：無咳嗽，但仍時(shí)有打鼾，A/N>0.6；(4)無效：咳嗽、打鼾等癥狀無改善，A/N>0.6。

1.7.2 中醫(yī)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 為客觀評(píng)價(jià)療效，對(duì)主要觀察癥狀分主癥和次癥，采取半定量分別計(jì)分，見表2。以治療前后的積分差與治療前的積分相比的比值來評(píng)定療效。證候療效率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。(1)臨床控制：治療后證候療效率≥95%；(2)顯效：治療后證候療效率≥60%，<95%；(3)有效：治療后證候療效率≥30%，<60%；(4)無效：治療后證候療效率<30%。

表2 主癥和次癥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)療效比較 見表3。

表3 兩組中醫(yī)療效比較(n)

表3結(jié)果表明，在中醫(yī)證候療效方面，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，治療后2周顯效例數(shù)已明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療后4周開始臨床控制例數(shù)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組西醫(yī)療效比較 見表4。

表4 兩組西醫(yī)療效比較[n(%)]

表4結(jié)果表明，在西醫(yī)療效方面，觀察組治愈率和顯效率均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 不良反應(yīng) 兩組患兒在治療過程未見不適。

3 討論

腺樣體肥大的本質(zhì)主要是鼻咽部黏膜及淋巴組織的慢性炎癥，可能與機(jī)體的特應(yīng)性體質(zhì)有關(guān)，Vinke等[5]發(fā)現(xiàn)有特應(yīng)體質(zhì)的患兒腺樣體中CD1a陽性朗格罕細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞增加;Nguyen等[6]報(bào)道特應(yīng)體質(zhì)患兒的腺樣體中的嗜酸性細(xì)胞IL-4、IL-5、mRNA-陽性細(xì)胞較非特應(yīng)體質(zhì)者增多，有短期的口服糖皮質(zhì)激素，隨后予較長時(shí)間的抗組胺藥物口服及吸入鼻用表面激素可以使腺樣體肥大患者的腺樣體縮小并減輕腺樣體肥大引起的相關(guān)癥狀的報(bào)道[1]。白三烯受體拮抗劑可預(yù)防和減輕黏膜的炎性細(xì)胞浸潤，使患者鼻腔鼻咽分泌物中淋巴細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞、嗜堿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞減少，影響細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的釋放[7,8]，有用孟魯司特口服及吸入鼻用激素治療腺樣體肥大的報(bào)道[2]，但由于吸入鼻用激素可出現(xiàn)鼻出血等副反應(yīng)，部分患兒家長擔(dān)憂激素的副反應(yīng)而對(duì)吸入鼻用激素的依從性不高，故予抗組胺藥物(開瑞坦)及白三烯受體拮抗劑(順爾寧)口服治療，因合并鼻竇等感染時(shí)可使癥狀加重，故對(duì)鼻腔有膿涕或鼻咽部有黏液附著者加用阿奇霉素口服。

腺樣體肥大屬于中醫(yī)鼾眠的范疇。根據(jù)中醫(yī)理論，腺樣體位于耳、鼻、咽喉交通之處的鼻咽部，肺開竅于鼻，腎開竅于耳，而咽為脾胃之候，故腺樣體肥大的病機(jī)應(yīng)與肺、脾、腎有關(guān)。小兒的臟腑嬌嫩，形氣未充，肺、脾、腎常不足。脾失健運(yùn)，津液代謝障礙，則至水濕內(nèi)停，聚而成痰飲，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，痰飲阻肺，則影響肺的宣發(fā)和肅降及通調(diào)水道，從而出現(xiàn)咳嗽、咳痰，肺開竅于鼻，肺氣不宣，則至鼻塞，痰濕結(jié)于鼻咽部，則成肥大的腺樣體而阻塞鼻竅，致氣息出入不暢而出現(xiàn)鼾眠。脾開竅于口，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，濕久留不除而化熱，熱蘊(yùn)脾胃，上熏口舌，且氣血生化之源不足，致肝血不足，筋失濡養(yǎng)，筋脈拘攣，故患兒出現(xiàn)夜間磨牙。脾虛不能化生精微，氣血虧虛，目失所養(yǎng)，則可出現(xiàn)黑眼圈等。腎為先天之本，主水，主納氣，腎氣不足，不能溫煦脾陽，肺為水之上源，有通調(diào)水道、下輸膀胱的作用，但有賴于腎的蒸騰氣化，腎氣不足，肺、脾氣虛，則水道制約無權(quán)，上虛不能制下而見遺尿；腎的氣化失司，出現(xiàn)咳逆倚息。故認(rèn)為對(duì)腺樣體肥大合并慢性咳嗽的治療，應(yīng)予健脾益腎，祛濕化痰。筆者采用喘可治注射液壓縮泵霧化吸入及口服六君子湯加減治療。喘可治注射液的成分為巴戟天及淫羊藿，具有溫補(bǔ)腎陽的作用。六君子湯益氣健脾，祛濕化痰，方用太子參補(bǔ)益脾肺，為君藥，輔以白術(shù)健脾燥濕，配以茯苓滲濕健脾，法夏、陳皮燥濕化痰，調(diào)理氣機(jī)為佐，使以炙甘草甘緩和中。以上諸藥為健脾益氣之品配伍燥濕化痰之藥，更有喘可治以溫補(bǔ)腎陽，甘溫益氣而不礙邪，行氣化滯而不傷正，腎氣足而脾氣充，運(yùn)化復(fù)健，肺氣得宣而水道通，杜生痰之源而治本。有磨牙者加用僵蠶、鉤藤以清火化痰，祛風(fēng)止驚?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，喘可治具有復(fù)雜的免疫調(diào)節(jié)作用，影響T細(xì)胞的活化、細(xì)胞因子分泌、增殖和凋亡等行為，具有雙向免疫調(diào)節(jié)作用[9,10]，可抑制IgE并減少炎癥介質(zhì)的釋放[11]。六君子湯可提高小鼠的免疫功能[12]。中西醫(yī)結(jié)合治療方法可起抗過敏、抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用，既治標(biāo)，又治本。故觀察組較對(duì)照組在西醫(yī)療效及中醫(yī)證候療效均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

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(收稿日期：2014-03-06)