外傷性十二指腸損傷的診斷與治療

楊俊，王愛萍，鄧兵

唐德濤，任輝明，蔡崇元

（荊門市第二人民醫(yī)院普外科，湖北 荊門448000）

十二指腸緊貼腹后壁，大部分位于腹膜后，特殊的解剖位置，使其損傷發(fā)生率低，而臨床癥狀隱匿，同時(shí)十二指腸損傷往往合并有其他部位損傷，從而導(dǎo)致早期診斷與處理困難，并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率高［1］。因此，早期及時(shí)診斷、治療以及正確的術(shù)式選擇是十二指腸損傷提高救治成功率、減少并發(fā)癥發(fā)生率和降低病死率的關(guān)鍵［2］。我院普外科自1998年1月至2012年12月共收治32例外傷性十二指腸損傷患者?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取我院1998年1月至2012年12月收治的外傷性十二指腸損傷患者32例，其中男28例，女4例。年齡17～56歲。致傷原因主要為車禍傷25例（78%），其次為高處墜落傷3例（9%），擠壓傷3例（9%），刀刺傷1例（3%），后三者只占較小比例（22%）；多數(shù)發(fā)生在十二指腸降部及水平部，分別為20例（62.5%）及8例（25%），球部和升部發(fā)生較低，共4例（12.5%）；合并腹腔其它臟器損傷26例（81%），以胰腺、肝脾、胃腸、腹膜后血腫及腎臟常見；合并腹腔外臟器損傷15例（47%），主要為頭顱損傷及四肢骨折；就診時(shí)間1～72h。

1.2 損傷分級(jí)

按照LUCOS將十二指腸損傷分4級(jí)。1級(jí)：十二直腸挫傷，有十二直腸壁血腫，但無穿孔和胰腺損傷；2級(jí)：十二直腸破裂，無胰腺損傷；3級(jí)：十二直腸損傷伴輕度胰腺挫裂傷；4級(jí)：十二直腸損傷合并嚴(yán)重胰腺損傷。本組1級(jí)6例，2級(jí)16例，3級(jí)8例，4級(jí)2例。

1.3 診斷及治療方法

本組術(shù)前選擇性進(jìn)行了腹腔穿刺、X線、超聲、CT、血清淀粉酶等輔助檢查，術(shù)前確診14例（43.8%），術(shù)中確診16例（50.0%），2例首次手術(shù)漏診（6.2%）。其中5例行保守治療，十二指腸血腫清除5例，單純修補(bǔ)15例，十二指腸Roux－en－y吻合術(shù)5例，胰十二指腸切除2例。

2 結(jié)果

本組臨床治愈30例（93.8%），死亡2例（6.2%），1例為胰十二指腸切除術(shù)，死于術(shù)后胰瘺及嚴(yán)重腹腔感染；1例合并顱腦出血，手術(shù)后病情快速進(jìn)展死于腦疝。

3 討論

3.1 十二指腸損傷的發(fā)病機(jī)制

隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展、工農(nóng)業(yè)機(jī)械化和機(jī)動(dòng)車數(shù)量增多，結(jié)合我院情況，近年來外傷性十二指腸損傷的發(fā)生率有所上升。主要致傷機(jī)制為暴力直接將十二指腸擠壓至脊柱上，剪切力損傷十二指腸；另外，緊閉的幽門與屈氏韌帶之間的十二指腸形成閉袢，外力使其內(nèi)壓力急劇上升而破裂。結(jié)合本組病例與相關(guān)文獻(xiàn)，十二指腸損傷以閉合性損傷為主，穿透性十二指腸損傷少見，占腹部創(chuàng)傷的3.5%～5%［3］。

3.2 診斷

早期診斷、治療和及時(shí)得當(dāng)?shù)氖中g(shù)處理是十二指腸損傷治療的關(guān)鍵。據(jù)統(tǒng)計(jì)，傷后24h內(nèi)手術(shù)者，死亡率為5%～11%；超過24h，死亡率驟升至40%～50%。而十二指腸的解剖特殊性以及腹部閉合性損傷的特點(diǎn)，決定了十二指腸損傷的漏診及誤診率較高。隨著發(fā)病時(shí)間延長，腹腔感染及局部組織水腫不斷加重，即使經(jīng)積極的液體復(fù)蘇及抗休克治療，為手術(shù)贏得時(shí)機(jī)，手術(shù)后十二指腸瘺的機(jī)會(huì)也大大增加。究其原因筆者認(rèn)為主要與以下因素有關(guān)：①外科醫(yī)生對(duì)腹部閉合性損傷伴有十二指腸損傷缺乏警惕性，甚至在剖腹探查時(shí)也未能完整探查全段十二指腸，誤診率高［4］。因此，在懷疑或高度懷疑十二指腸損傷時(shí)，一定要仔細(xì)觀察，全面檢查，以免遺漏。②十二指腸損傷多位于第二、三部（3／4以上），早期癥狀和體征不明顯且缺乏特異性。同時(shí)，因往往合并有腹內(nèi)外其他臟器損傷表現(xiàn)而被掩蓋或忽視，及時(shí)識(shí)別閉合傷所致的腹膜后十二指腸損傷較困難，甚至經(jīng)剖腹探查術(shù)漏診率仍達(dá)25%～30%［5］。因此，閉合性腹部損傷高度懷疑十二指腸損傷時(shí)，應(yīng)根據(jù)受傷時(shí)的情況、體征、腹腔穿刺灌洗及輔助檢查（CT），綜合分析判斷。必要時(shí)果斷剖腹探查，且探查仔細(xì)，避免遺漏。

3.3 治療

對(duì)于確診或高度懷疑有十二指腸損傷，應(yīng)積極手術(shù)治療。手術(shù)遵循創(chuàng)傷控制理論，縮短時(shí)間。手術(shù)方式的選擇主要取決于合并傷（尤其是胰腺損傷），十二指腸的損傷部位、類型、嚴(yán)重程度。①保守治療和血腫清除術(shù)：若血腫較小無破裂，且無腸梗阻表現(xiàn)，可行保守治療，嚴(yán)密觀察病情2周以上。絕大多數(shù)患者可以痊愈，少數(shù)表現(xiàn)為高位梗阻無法緩解，可手術(shù)切開血腫清除，修補(bǔ)腸壁［6］。本組5例保守治療、5例血腫清除術(shù)患者均痊愈。②手術(shù)修補(bǔ)：單純修補(bǔ)用于1級(jí)、2級(jí)、部分3級(jí)損傷，宜橫向修補(bǔ)，修補(bǔ)處以大網(wǎng)膜覆蓋并固定。筆者認(rèn)為此法適用于大多數(shù)患者，但應(yīng)注意保護(hù)十二指腸邊緣動(dòng)脈及降低十二指腸內(nèi)壓，有效的十二直腸減壓是關(guān)鍵，對(duì)傷口的愈合極為重要。近年來有不少作者認(rèn)為不必常規(guī)采用三管法減壓，但本組仍常規(guī)采用，15例均治愈。③對(duì)于十二指腸第三、四部裂傷前壁缺損較大而后壁完好者，筆者采用十二指腸空腸Roux－en－y吻合術(shù)，本組5例術(shù)后恢復(fù)順利，其原因筆者考慮可能與該術(shù)式降低了吻合口張力，術(shù)后十二指腸瘺的風(fēng)險(xiǎn)減少有關(guān)。④十二指腸胰腺嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)可采用十二指腸憩室化或胰十二指腸切除術(shù)，有文獻(xiàn)報(bào)道急診胰十二指腸切除術(shù)病死率達(dá)60%。本組死亡2例，其中1例于該手術(shù)后死亡。⑤術(shù)后處理：手術(shù)后患者的并發(fā)癥發(fā)生率高，手術(shù)病死率較高，應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)后處理。本組所有患者術(shù)后均使用質(zhì)子泵抑制劑及生長激素以減少消化液分泌，加強(qiáng)營養(yǎng)及廣譜抗生素的使用，同時(shí)進(jìn)入ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注意保持水電解質(zhì)與酸堿平衡等?？傊?，外傷性十二指腸損傷常合并其他臟器損傷，增加了早期診斷與處理的復(fù)雜性和困難性，特別是合并胰腺與下段膽道損傷，處理尤為棘手。所以早期診斷、準(zhǔn)確的傷情判斷、果斷適時(shí)的外科手術(shù)干預(yù)、合理的術(shù)式選擇、充分的術(shù)后管理才能不斷提高治愈率。

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