經(jīng)鼻正壓通氣聯(lián)合醒腦靜治療肺性腦病的臨床研究

俞濟(jì)民

(上海市黃浦區(qū)老西門(mén)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200010)

肺性腦病是慢性阻塞性肺病患者發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭最常見(jiàn)的并發(fā)癥和重要的死亡原因之一。由于其病情進(jìn)展較快，且治療慢性阻塞性肺病目前無(wú)根治性方法，故成為臨床較難治療的一種疾病，而經(jīng)鼻正壓通氣(nasal positive airway pressure，BiPAP)作為目前最有代表性的無(wú)創(chuàng)間歇正壓通氣，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病的治療[1]。為了拓寬臨床治療路徑，本研究采用BiPAP聯(lián)合醒腦靜治療肺性腦病，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年2月至2013年4月上海市黃浦區(qū)老西門(mén)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的肺性腦病患者100例。入選患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的肺性腦病的診斷和臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]：患者有嚴(yán)重阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病，動(dòng)脈血?dú)夥治鲇袊?yán)重的二氧化碳潴留[二氧化碳分壓(carbon dioxide partial pressure，PaCO2)≥70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]、低氧血癥[氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)≤60 mm Hg]和酸中毒，且患者均有不同程度的意識(shí)障礙，如表情淡漠、嗜睡、譫語(yǔ)、昏迷等。上述患者依據(jù)住院?jiǎn)坞p日分成兩組：對(duì)照組48例，男32例、女16例，年齡47～67(56.9±4.3)歲；慢性阻塞性肺病病程最短3年，最長(zhǎng)21年，平均(8.9±2.5)年。觀察組52例，男36例、女16例，年齡48～69(57.2±4.5)歲；慢性阻塞性肺病病程最短3.3年，最長(zhǎng)22年，平均(9.2±2.7)年。兩組患者在性別、年齡、病情程度方面的比較具有可比性。

1.2方法 兩組患者均予以常規(guī)治療，如預(yù)防感染，化痰平喘，糖皮質(zhì)激素，糾正水電解質(zhì)紊亂，代謝系統(tǒng)和酸堿平衡和營(yíng)養(yǎng)支持等。對(duì)照組予以BiPAP治療，BiPAP呼吸機(jī)采用的是由美國(guó)強(qiáng)生公司購(gòu)買(mǎi)的呼吸機(jī)經(jīng)鼻面罩(SOLO CAPA System呼吸機(jī))，選擇合適的鼻面罩后用頭帶固定連接BiPAP呼吸機(jī)，運(yùn)用S/T(自主呼吸/時(shí)間控制模式)通氣模式，備用呼吸頻率為10～12次/min，呼氣壓參數(shù)為10～13 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)逐漸上調(diào)至15～19 cm H2O，呼氣壓從2～3 cm H2O逐漸上調(diào)至4～5 cm H2O，而吸入氧濃度則為30%～60%。血氧飽和度要達(dá)到95%以上，病情穩(wěn)定后則逐漸的下調(diào)參數(shù)，間斷的延長(zhǎng)停機(jī)時(shí)間后直至患者可穩(wěn)定自主呼吸，予以鼻導(dǎo)管給氧。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用醒腦靜注射液(大理藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字:Z53021639)配0.9%氯化鈉注射液250 mL,靜脈滴注治療，每日1次，1周為一個(gè)療程。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)定 顯效:臨床癥狀和體征消失，血?dú)夥治龌菊＃挥行?臨床癥狀和體征改善，血?dú)夥治鲋笜?biāo)好轉(zhuǎn)；無(wú)效:癥狀體征基本無(wú)改善或無(wú)變化[3]。另外，觀察治療前后在血?dú)夥治?PaCO2、PaO2、pH值)和格拉斯哥評(píng)分上的差異性。

2 結(jié) 果

2.1兩組肺性腦病患者血?dú)夥治龊透窭垢缭u(píng)分情況的比較 治療前，兩組間PaO2、格拉斯哥評(píng)分、pH值、PaCO2比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的PaO2高于治療前(P<0.05)，格拉斯哥評(píng)分、pH值、PaCO2均低于治療前(P<0.05)，且觀察組改善程度較對(duì)照組更加明顯(P<0.05)(表1)。

表1 兩組肺性腦病患者血?dú)夥治龊透窭垢缭u(píng)分情況的比較

對(duì)照組:予以BiPAP治療；觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用醒腦靜治療；PaCO2：二氧化碳分壓；PaO2：氧分壓

2.2兩組治療后臨床效果情況的比較 對(duì)照組的總有效率為58.33%，觀察組的總有效率為92.31%，觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=4.285，P<0.01)(表2)。

表2 兩組治療后臨床效果情況的比較 [例(%)]

對(duì)照組:予以BiPAP治療；觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用醒腦靜治療

2.3兩組治療后臨床癥狀和不良反應(yīng)情況分析 兩組治療后在臨床癥狀改善情況上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)；觀察組面部壓迫感、胃脹氣、氣胸的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表3 兩組肺性腦病患者治療后的臨床癥狀改善情況分析

對(duì)照組:予以BiPAP治療；觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用醒腦靜治療

表4 兩組肺性腦病患者的不良反應(yīng)情況分析比較 [例(%)]

對(duì)照組:予以BiPAP治療；觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用醒腦靜治療

3 討 論

肺性腦病是由于呼吸功能衰竭所致的中樞神經(jīng)功能障礙的疾病，臨床上常見(jiàn)的緩解呼吸衰竭的手段是通過(guò)機(jī)械通氣來(lái)治療。BiPAP則是采用鼻面罩連接無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，通過(guò)調(diào)節(jié)吸氣壓力、呼氣壓力等呼吸參數(shù)來(lái)達(dá)到增加通氣量，減少呼吸運(yùn)動(dòng)的目的，對(duì)改善患者的二氧化碳潴留和低氧血癥以及糾正酸中毒等均有明顯的效果，且可以連接氧氣給氧，BiPAP不需要?dú)夤芮虚_(kāi)和插管，可以隨時(shí)使用和停止，防止呼吸道閉陷，改善氣體分布和通氣與血流比，方便患者的進(jìn)食和飲水等[4]。在臨床上適合于伴有心力衰竭的肺性腦病患者。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組治療前后在血?dú)夥治龊透窭垢缭u(píng)分與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明BiPAP治療肺性腦病有一定的臨床效果。另外，有報(bào)道稱(chēng)[5]，采用BiPAP治療慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的有效性與操作者的經(jīng)驗(yàn)以及床旁的調(diào)整密切相關(guān)，尤其是在開(kāi)始的1 d內(nèi)，要密切觀察患者的血?dú)馇闆r，是否存在人-機(jī)對(duì)抗，面罩和管道漏氣、吸氣壓力過(guò)高或輔助支持水平不足等有關(guān)，且要注意調(diào)節(jié)氧濃度，本研究采用的氧濃度為30%～60%，與相關(guān)報(bào)道[6]建議的氧濃度一致。

醒腦靜注射液是一種復(fù)方制劑，是從“安宮牛黃丸”中提取出來(lái)的一種中成藥制劑，方中主要的藥物是麝香、梔子、郁金、冰片等，從中醫(yī)角度看，麝香芳香開(kāi)竅，梔子清熱開(kāi)竅，郁金化痰開(kāi)竅，冰片則可以改善血腦屏障的通透性，具有中醫(yī)的“引經(jīng)報(bào)使”的作用[7]。而從現(xiàn)代藥理學(xué)證明，醒腦靜具有抑制腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素1等細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎性反應(yīng)，對(duì)腦缺血/再灌注損傷有一定的保護(hù)作用。另外，可降低內(nèi)皮素、清除氧自由基等作用，張合民等[8]對(duì)單純運(yùn)用納洛酮和加用醒腦靜治療肺性腦病后研究發(fā)現(xiàn)，其在降低腦脊液中內(nèi)源性致熱原，抑制缺血/再灌注誘導(dǎo)的腦神經(jīng)細(xì)胞凋亡，減輕腦水腫和改善腦循環(huán)，保護(hù)膿細(xì)胞和縮短昏迷時(shí)間等方面有顯著作用。此外，醒腦靜具有較強(qiáng)的催醒作用，對(duì)于解除呼吸和循環(huán)的抑制，增強(qiáng)呼吸頻率和通氣量，升高血壓，增快心率，防止休克和肺水腫等方面具有良好的臨床效果[9]。本研究結(jié)果顯示，兩組在臨床癥狀的改善上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是BiPAP治療后期在意識(shí)障礙的緩解上具有立竿見(jiàn)影的效果，而藥物治療后有“首關(guān)效應(yīng)”[10]，故其在臨床癥狀的緩解上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，BiPAP聯(lián)合醒腦靜能緩解肺性腦病患者的臨床癥狀，降低面部壓迫感、胃脹氣、氣胸等不良反應(yīng)的發(fā)生率，且在一定程度上提高了臨床效果。

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