腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)與陰式子宮切除術(shù)的臨床療效meta分析

周 凡 陳 香

（福州市晉安區(qū)醫(yī)院，福建 福州 350000）

腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)與陰式子宮切除術(shù)的臨床療效meta分析

周 凡 陳 香

（福州市晉安區(qū)醫(yī)院，福建 福州 350000）

目的 探討腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)與陰式子宮切除術(shù)臨床療效。方法 計算機檢索Cochrane圖書館（2013年第4期）、Pub Med、EMBASE、CBM、CNKI、VIP、萬方(截至2013年5月）。收集腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)與陰式子宮切除術(shù)的隨機對照試驗，采用Cochrane系統(tǒng)評價的方法，提取數(shù)據(jù)并由2名評價者獨立評價并交叉核對納入研究的質(zhì)量，對同質(zhì)研究采用RevMan5.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入12個RCT包括1008例患者。Meta分析結(jié)果顯示：①中轉(zhuǎn)開腹率：單純陰式子宮切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率低于腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)[OR=2.86，95%CI（1.06，7.71）]；②術(shù)后并發(fā)癥：單純陰式子宮切除術(shù)與腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)在并發(fā)癥方面無差異[OR=0.82，95%CI（0.37，1.85）]；③術(shù)中出血量：4個國外研究報告了術(shù)中出血量，meta分析結(jié)果提示單純陰式子宮切除術(shù)的術(shù)中出血量明顯少于腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)[OR=123.49，95%CI（61.73，185.26）]；4個國內(nèi)研究報告了術(shù)中出血量，meta分析結(jié)果提示兩組無顯著性差異[OR=-43.00，95%CI（-117.65，31.66）]。④手術(shù)時間：6個國外研究報告了手術(shù)時間，meta分析結(jié)果提示單純陰式子宮切除術(shù)的手術(shù)時間明顯少于腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)：[OR=39.28，95%CI（23.05，55.51）]；4個國內(nèi)研究報告了手術(shù)時間，meta分析結(jié)果提示兩組無顯著性差異：[OR=-3.80，95%CI（-26.81，19.21）]。⑤術(shù)后住院時間：5個國外研究報告了住院時間，meta分析結(jié)果提示單純陰式子宮切除術(shù)的住院時間少于腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)[OR=0.55，95%CI（0.09，1.01）]；4個國內(nèi)研究報告了住院時間，meta分析結(jié)果提示兩組無顯著性差異[OR=-1.67，95%CI（-3.37，0.03）]。結(jié)論 采用腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)并沒有減少術(shù)后并發(fā)癥，反而增加了中轉(zhuǎn)開腹率。相對于腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)，陰式子宮切除術(shù)的術(shù)中出血量，手術(shù)時間，術(shù)后住院天數(shù)都可以獲得更好的效果。

腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)；陰式子宮切除術(shù)；隨機對照試驗；Meta分析

子宮切除術(shù)是治療子宮疾病的主要治療方法，然而傳統(tǒng)的腹部子宮切除術(shù)切口大，手術(shù)時間長，術(shù)后恢復(fù)慢。因此，尋求一種更為安全、有效的手術(shù)方案已成為我們臨床工作的重點。陰式子宮切除術(shù)是近年來臨床所廣泛采用的一種手術(shù)方式，它具有手術(shù)損傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，但陰式子宮切除術(shù)手術(shù)視野較小，不能對腹腔內(nèi)并存病變進(jìn)行及時清理，且手術(shù)易損傷膀胱、直腸、輸尿管等臨近臟器[1]。隨著腹腔鏡手術(shù)水平的不斷提高，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)逐漸應(yīng)用于子宮切除術(shù)，認(rèn)可度較高[2]。腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)是通過腹腔鏡，對子宮韌帶進(jìn)行結(jié)扎、切斷，經(jīng)陰道去除子宮的手術(shù)方式。腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)在很大程度上彌補了經(jīng)腹子宮切除術(shù)的不足，增加了陰式子宮切除術(shù)的比例，尤其是子宮活動受限、子宮內(nèi)膜異位癥，及盆腔粘連等附件疾病患者，更適用于該手術(shù)。腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)不僅能夠?qū)ε枨贿M(jìn)行全面探查，還彌補了陰式子宮切除術(shù)的視野較小的不足，還可進(jìn)行術(shù)中處理對盆腔粘連等附件疾病，充分體現(xiàn)了腹腔鏡和陰式子宮切除術(shù)的各自優(yōu)勢，使手術(shù)更簡單更安全[3]。然而哪種手術(shù)更適合，一直是近年爭論的焦點。雖然國內(nèi)外開展了大量腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)對比陰式子宮切除術(shù)的隨機對照試驗，但研究結(jié)果并不統(tǒng)一。因此，有必要采用Cochrane系統(tǒng)評價的方法對腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)和陰式子宮切除術(shù)的效果和安全性進(jìn)行客觀評價，為臨床使用提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料：①研究類型：隨機對照試驗。②研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：子宮自身有病變須切除子宮者。如子宮腫瘤、子宮出血、附件病變、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮脫垂和子宮積膿等。以上病變所致的子宮在4個月孕大小以下者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病變所致的子宮在4個月孕大小以上者。生命體征不平穩(wěn)，合并嚴(yán)重休克或器官功能衰竭。③干預(yù)措施：腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)與陰式子宮切除術(shù)比較。④結(jié)局指標(biāo)。主要測量指標(biāo)：①中轉(zhuǎn)開腹率、②并發(fā)癥；次要測量指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間等。

1.2 文獻(xiàn)篩選：兩位研究者于經(jīng)過反復(fù)篩選，截止到2013年5月，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗閱讀全文，以確定其納入標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性。兩位研究者交叉核對納入試驗的結(jié)果，對有分歧而難以確定其是否納入的試驗通過討論由第三位研究者決定其是否納入[4]。

1.3 方法學(xué)質(zhì)量評價和資料提取：所納入的文獻(xiàn)均采用Cochrane Handbook 5.0.1評價標(biāo)準(zhǔn)[5]，對其隨機方法、分配隱藏、盲法、治療意向性分析及隨訪、選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚來源等六方面進(jìn)行質(zhì)量評價[6-13]。

1.4 統(tǒng)計分析：采用RevMan5.0進(jìn)行meta分析。計數(shù)資料用相對危險度（RR）為療效分析統(tǒng)計量，計量資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）。當(dāng)各研究間有統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型；反之，采用隨機效應(yīng)模型。

2 結(jié)果與評價

2.1 檢索結(jié)果：初檢文獻(xiàn)127篇。閱讀標(biāo)題、摘要，排除115篇，最終12個符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)對比單純陰式子宮切除術(shù)效果評價的隨機對照試驗，包括1008例患者。納入研究一般特征見表1。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價：納入的12個隨機對照試驗中，具體的隨機方法只有1個研究報道過[9]，采用隨機數(shù)字表進(jìn)行隨機，僅2個研究分配隱藏是充分的[9，14]，僅1個研究使用單盲[9]，其余所有研究均未提及分配隱藏和盲法（表1）。

2.3 統(tǒng)計分析結(jié)果

2.3.1 中轉(zhuǎn)開腹率：5個國外的研究報告了腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)對比單純陰式子宮切除手術(shù)過程中的中轉(zhuǎn)開腹率，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為（P=0.59），故采用固定效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果：[OR =2.86，95%CI（1.06，7.71）]，提示單純陰式子宮切除術(shù)的中轉(zhuǎn)開腹率明顯比腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)小。

2.3.2 并發(fā)癥：10個研究報告了腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)對比單純陰式子宮切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為（P=0.006，I2=61%），故采用隨機效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果：OR=0.82，95%CI（0.37，1.85），提示單純陰式子宮切除術(shù)與腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)在并發(fā)癥方面并無差異。

2.3.3 術(shù)中出血量：4個國外研究報告了術(shù)中出血量。meta分析結(jié)果：OR=123.49，95%CI（61.73，185.26），提示單純陰式子宮切除術(shù)的術(shù)中出血量明顯少于腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)。4個國內(nèi)研究報告了術(shù)中出血量。meta分析結(jié)果：[OR=-43，95%CI（-117.65，31.66）]，提示兩組并無顯著性差異。

表1 納入研究一般特征及方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3.4 手術(shù)時間：6個國外研究報告了手術(shù)時間。meta分析結(jié)果：[OR=39.28，95%CI（23.05，55.51）]，提示單純陰式子宮切除術(shù)的手術(shù)時間明顯少于腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)。4個國內(nèi)研究報告了手術(shù)時間。異質(zhì)性檢驗結(jié)果為（P＜0.00001，I2=98%），故采用隨機效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果：[OR=-3.80，95%CI（-26.81，19.21）]，提示兩組并無顯著性差異

2.3.5 住院時間：住院時間已經(jīng)有五個國外研究報告過。meta分析結(jié)果：OR=0.55，95%CI（0.09，1.01），提示單純陰式子宮切除術(shù)的住院時間少于腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)。4個國內(nèi)研究報告了住院時間。meta分析結(jié)果：[OR=-1.67，95%CI（-3.37，0.03）]，提示兩組住院時間并無顯著性差異。

3 討 論

本研究通過對12個隨機對照試驗1008例患者進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示：相對于陰式子宮切除術(shù)而言，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)并未減少子宮切除術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生率，而在手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)比例方面，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)組也明顯高于陰式子宮切除術(shù)。盡管國內(nèi)研究的meta分析結(jié)果顯示，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)組在術(shù)中出血量、手術(shù)時間以及術(shù)后恢復(fù)時間方面與陰式子宮切除術(shù)并無差異，然而國外研究的meta分析結(jié)果卻顯示陰式子宮切除術(shù)可以明顯減少術(shù)中出血量和手術(shù)時間，因此也使得術(shù)后恢復(fù)較快，陰式子宮切除術(shù)后住院時間也明顯少于腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)。

此外國內(nèi)研究與國外研究關(guān)于術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間等結(jié)局指標(biāo)的結(jié)果差異很大，其可能原因有：納入研究存在較大異質(zhì)性，且納入的國內(nèi)研究質(zhì)量偏低，國內(nèi)外患者自身體質(zhì)或身高體質(zhì)量指數(shù)可能存在不統(tǒng)一；國內(nèi)外婦產(chǎn)科醫(yī)師切除病變子宮手術(shù)熟練度不一致等。如上結(jié)果一方面說明國內(nèi)關(guān)于陰式子宮切除術(shù)的隨機對照試驗的方法學(xué)有待進(jìn)一步提高，另一方面也反映出子宮切除手術(shù)時間可能影響術(shù)中出血量及住院時間。

納入的12個隨機對照試驗均報道了兩種不同方式子宮切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，其包括有盆腔血腫，術(shù)后血尿，輸尿管損傷，直腸損傷，腹腔感染等，但各試驗間報道并發(fā)癥出現(xiàn)種類及嚴(yán)重程度存在較大差異，顧并發(fā)癥發(fā)生率報道提示單純陰式子宮切除術(shù)與腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)在并發(fā)癥方面并無差異需進(jìn)一步同質(zhì)大量本試驗予以證實。

采用腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)并沒有減少術(shù)后并發(fā)癥，反而增加了中轉(zhuǎn)開腹率。相對于腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)，陰式子宮切除術(shù)的術(shù)中出血量，手術(shù)時間，術(shù)后住院天數(shù)都可以獲得更好的效果。

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