102例胺碘酮應(yīng)用觀察QT間期及安全性探討

孔印琢

胺碘酮應(yīng)用已40多年，兼有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、降壓、抗心律失常三重作用，最初作為擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物用于心絞痛的治療，一次偶然的機(jī)會(huì)，胺碘酮明顯的抗心律失常作用被發(fā)現(xiàn)，隨后其強(qiáng)大的抗心律失常作用被越來(lái)越多的詢證醫(yī)學(xué)所證實(shí)。作為抗心律失常藥物在臨床應(yīng)用的幾十年中，地位不斷上升，是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的抗心律失常藥物，特別是現(xiàn)今資料證實(shí)在急性心肌梗死時(shí)應(yīng)用利多卡因可增加一個(gè)月死亡率，使利多卡因在急性心肌梗死伴發(fā)室性心律失常的應(yīng)用地位下降，而胺碘酮不增加死亡率且無(wú)負(fù)性肌力作用，被指南推薦為I類用藥。但其臨床應(yīng)用還存在一些問(wèn)題，諸如使用劑量不足，對(duì)其副作用尤其是QT間期延長(zhǎng)導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速過(guò)度恐懼。下面就河南省安陽(yáng)市第二人民醫(yī)院7年來(lái)觀察的胺碘酮與QT間期的延長(zhǎng)及安全性總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院2005年8月～2012年8月住院患者，陣發(fā)性房顫需口服胺碘酮預(yù)防發(fā)作者及不同情況下如房顫持續(xù)48 h以上或快速房顫發(fā)作需要靜脈注射胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)并口服胺碘酮維持竇性心律患者，左心房?jī)?nèi)徑<45 mm，心功能Ⅰ～Ⅳ級(jí)者均可入選，除外心室率<60次/min、肝功能障礙者，血鉀<4.0 mmol/L者需補(bǔ)鉀達(dá)4.0 mmol/L以上。共入選病例102例，男性64例，女性38例，年齡35～72歲。

1.2方法 住院后立即心電監(jiān)護(hù)，了解有無(wú)室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生，陣發(fā)性房顫口服胺碘酮0.2 g，3次/d，連用7 d，減量為0.2 g，2次/d，連續(xù)7 d，再減量為0.2 g，1次/d或一周5次(周一至周五每日口服一次，周六周日停服2 d)，或隔日1次，連續(xù)應(yīng)用3個(gè)月。復(fù)律者胺碘酮75～150 mg靜脈滴注后，和(或)隨后繼續(xù)以1 mg/min 的速度靜脈點(diǎn)滴，6 h后減為0.5 mg/min,靜脈給藥的同時(shí)口服胺碘酮，方法同上，連續(xù)應(yīng)用3個(gè)月。

1.3觀察項(xiàng)目 每日記錄胺碘酮日總量及總用量，復(fù)查心電圖，測(cè)量QT間期，開(kāi)始3 d每日復(fù)查心電圖1次，3 d后每3天復(fù)查心電圖，半月后每周復(fù)查1次心電圖，測(cè)量QT、QTc、RR，每周復(fù)查血鉀，使血鉀保持4.0 mmol/L以上，待胺碘酮總用量達(dá)10 g后，患者可出院，囑其每周復(fù)診，復(fù)查心電圖及血鉀，每月做1次24 h動(dòng)態(tài)心電圖，連續(xù)觀察3個(gè)月。QT間期的測(cè)量選擇V2V3導(dǎo)聯(lián)；T波終點(diǎn)的確定：①T波下降支最陡峭的切線與基線的相交點(diǎn)。②當(dāng)T波下降支較直時(shí)，取T波回到基線的那一點(diǎn)。③存在明顯U波時(shí)，取T波與U波之間的谷底。④當(dāng)U波與T波部分融合時(shí)，作T波下降支的延長(zhǎng)線，取延長(zhǎng)線與基線的交點(diǎn)。QTc應(yīng)用線性回歸函數(shù)法計(jì)算心率校正的QT間期(rate correction)。

2 結(jié)果

治療后QT間期均不同程度延長(zhǎng)，與治療前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 兩組QT間期、QTc、R-R間期、HOLTER比較

3 討論

胺碘酮在心血管方面具有多重作用，最初作為抗心絞痛藥物上市，應(yīng)用幾年后變?yōu)橐粋€(gè)抗心律失常藥物，因而其抗心肌缺血作用很少闡述，胺碘酮抗心肌缺血作用來(lái)自非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗α、β腎上腺受體作用和擴(kuò)張血管平滑肌作用，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流量，減少心肌耗氧量[1]。另外，業(yè)已共識(shí)，胺碘酮和洋地黃是能夠治療心力衰竭合并心率失常為數(shù)極少的藥物，因?yàn)槠鋵?duì)血管的多重作用產(chǎn)生的凈效應(yīng)是增加心輸出量而不惡化心功能。胺碘酮因能延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程而劃入Ⅲ類抗心律失常藥物，同時(shí)具有Ⅰ～Ⅳ類抗心律失常藥物性質(zhì)。至于胺碘酮導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)與尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生的關(guān)系，要從心肌細(xì)胞Ik電流說(shuō)起，Ik電流分三個(gè)亞型IKr、IKs、IKrs，其中IKr在心室壁的內(nèi)、中、外三層心肌中，其分布密度基本一致，但在中層心肌中含量最大，因此決定著QT間期的長(zhǎng)短，應(yīng)用單純的IKr阻滯劑時(shí)能使QT間期明顯延長(zhǎng)，跨室壁的復(fù)極離散度加大，容易發(fā)生2相折返，引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。胺碘酮是一種混合性鉀通道阻滯劑，既能阻斷IKs又能阻斷IKr和IKur,只是對(duì)IKs的阻滯作用較強(qiáng)。當(dāng)IKr及IKs鉀通道被阻滯時(shí)，QT間期將延長(zhǎng)，但因胺碘酮能阻滯心室肌三層的鉀通道，而且，心動(dòng)過(guò)速時(shí)IKs的復(fù)極電流大，使胺碘酮的作用強(qiáng)，因此，在一定的劑量范圍內(nèi)，胺碘酮引起的跨室壁復(fù)極離散度反而縮小，不易產(chǎn)生2相折返，不易引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。[2]胺碘酮引起的QT間期延長(zhǎng)主要原因是T波時(shí)限的增寬，與其他延長(zhǎng)QT間期的藥物不同，其延長(zhǎng)QT間期的同時(shí)不增加尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的危險(xiǎn)，但過(guò)度延長(zhǎng)時(shí)，心室肌不應(yīng)期的離散度也會(huì)增加，致心律失常作用也會(huì)出現(xiàn)。因此，用藥期間需要檢測(cè)體表心電圖QT間期，當(dāng)QT間期延長(zhǎng)到大于500 ms時(shí)需考慮減藥，延長(zhǎng)到大于550 ms時(shí)應(yīng)當(dāng)停藥[2]。服藥期間均有QT間期不同程度的延長(zhǎng)，且可出現(xiàn)T波切跡，振幅下降，一般不是停藥的指征，胺碘酮引起的QT間期延長(zhǎng)是藥物與組織結(jié)合的表現(xiàn)，不屬藥物不良反應(yīng)。單純由胺碘酮引發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速不常見(jiàn)，如有尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生多有誘因，如低血鉀、心動(dòng)過(guò)緩或與其他可延長(zhǎng)QT的藥物合用等，因此，必須注意消除誘因[3]。本院觀察的102例患者，應(yīng)用胺碘酮后QT均有不同程度的延長(zhǎng)，部分達(dá)到長(zhǎng)QT標(biāo)準(zhǔn)(長(zhǎng)QT間期定義為女性QT間期≥460 ms,男性QT間期≥450 ms[4])，無(wú)一例發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，作者認(rèn)為胺碘酮雖然均可引起QT間期延長(zhǎng)，但在無(wú)誘因情況下是安全的。

[1] 喬國(guó)芬,婁建石.藥理學(xué).第2版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2010：191.

[2] 郭繼鴻.新概念心電圖.第3版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2007:624.

[3] 方全, 郭林妮, 黃從新. 胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南.中華心血管病雜志, 2008, 36(9): 769-774.

[4] 中國(guó)心電學(xué)會(huì).中國(guó)心律學(xué)會(huì).心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析的建議與臨床應(yīng)用國(guó)際指南.北京：中國(guó)環(huán)境科學(xué)出版社, 2009：82.