子宮背帶式縫合治療剖宮產(chǎn)術中子宮收縮乏力性出血的臨床效果分析

代秀云 劉國杰 郭兆君

產(chǎn)后出血居我國目前孕產(chǎn)婦死亡原因的首位，占分娩總數(shù)的2%～3%，其中以子宮收縮乏力者最常見，占產(chǎn)后出血總數(shù)的70%～80%，迅速有效地止血對降低孕產(chǎn)婦的死亡率十分關鍵[1]。以往在常規(guī)簡易治療及藥物治療無效的情況下，為搶救產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦的生命往往行全子宮切除術，影響其生活質量，喪失再次生育能力，給患者帶來極大的身體及精神不適。因此， 選擇一種快速、有效的止血方法以保留患者子宮一直為婦產(chǎn)科醫(yī)生所關注。2009年1月～2013年8月濰坊市婦幼保健醫(yī)院對剖宮產(chǎn)術中出現(xiàn)子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血患者施行子宮背帶式縫合術(又稱B-Lynch 子宮縫合術)，取得了良好的臨床效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2009年1月～2013年8月作者所在醫(yī)院剖宮產(chǎn)術中子宮收縮乏力性大出血行子宮背帶式縫合患者100例，年齡20～42歲，平均年齡(28.0±2.3)歲；孕周29～42周，平均孕周(38.2±2.1)周;初產(chǎn)婦75例，經(jīng)產(chǎn)婦25例。其中，其中合并巨大兒10例、滯產(chǎn)10例、雙胎及多胎妊娠12例、妊娠期高血壓病28例、瘢痕子宮29例、胎兒宮內窘迫20例。

1.2臨床表現(xiàn) 均表現(xiàn)為胎盤娩出后子宮收縮乏力，宮體呈袋狀,出血量多，≥500 ml。100例均行催產(chǎn)素10U宮體肌內注射，催產(chǎn)素20 U 稀釋后靜脈推注，按摩子宮， 出血部位 8 字縫合， 熱鹽水紗布熱敷子宮，米索前列醇舍下含化(除外禁忌證者)，靜脈滴注立止血藥物，宮體注射欣母沛(或安列克等前列腺素衍生物)等處理仍有陣發(fā)性宮縮乏力伴出血，術中出血量500～1000 ml， 考慮子宮收縮乏力， 上述傳統(tǒng)方法治療療效欠佳， 雙手分別置于宮體前后壁擠壓見出血減少， 表明此患者適宜行子宮背帶式縫合。

1.3手術方法 所有剖宮產(chǎn)病例均為子宮下段橫切口，胎盤娩出后子宮收縮乏力，出血多，首先迅速將患者的子宮托出腹腔， 并進行擠壓， 1 號可吸收線， 從子宮切口左下緣下方 2 cm 并距左側緣3 cm 處穿入子宮， 未穿透子宮蛻膜層，切口上緣2 cm處出針，并在距左側宮角約3～4 cm 的宮底處， 繞向后壁， 在子宮后壁與子宮切口相對應位置進針、出針，同樣不穿透子宮全層，從后壁繞向前壁，在前壁右側于與左側對應的部位進針、出針，兩手分別置于宮體前后壁加壓，緩慢漸進性拉緊可吸收線， 然后打結， 打結要牢， 以免縫合線松脫影響手術效果，這樣子宮表面可見2根縫線，似背包的背帶，觀察5～10 min子宮變硬，顏色由暗紅變?yōu)榧t潤，將子宮放回腹腔，然后常規(guī)縫合子宮切口，縫合結束后必須再次觀察10～20 min， 觀察子宮色澤、軟硬度、切口有滲血、陰道流血量、生命征等， 以確定出血是否被控制， 若無異常，常規(guī)關腹。

2 結果

對100例患者實行子宮背帶式縫合手術后均獲得明顯療效，5～8 min內有效止血，術中患者出血量在500～1500 ml， 術后出血量明顯減少，經(jīng)過統(tǒng)計分析后，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義，即P<0.05。見表1和表2。手術結束后后陰道流血量在正常范圍、無再次出血，無失血性休克，術后2周隨訪，所有病例子宮復舊好，惡露表現(xiàn)正常，無明顯的腸粘連癥狀，隨訪3～6個月無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

孕產(chǎn)婦死亡率是衡量一個地區(qū)、國家醫(yī)療保健水平的一項重要指標，如何降低孕產(chǎn)婦死亡率，保障母嬰安全是眾多產(chǎn)科臨床工作者追求的目標[2])。在中國，孕產(chǎn)婦死亡的首因為產(chǎn)后出血[3]，產(chǎn)后出血原因很多，最常見的原因為宮縮乏力，占產(chǎn)后出血的70%～80%[4，5]，其次為軟產(chǎn)道損傷、胎盤滯留、凝血功能障礙等。引起宮縮乏力原因如下:全身因素(精神過度緊張、體質虛弱或合并慢性全身性疾病等)、產(chǎn)科因素(疲勞、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病等);子宮因素(多胎妊娠、巨大兒、瘢痕子宮、產(chǎn)次過度、子宮畸形、多角子宮、子宮肌瘤等);藥物因素(臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑等)。

治療宮縮乏力的原則為加強子宮收縮，在剖宮產(chǎn)術中出現(xiàn)宮縮乏力者往往先按摩子宮，同時給與促進子宮收縮的藥物[6]，一般應用10U催產(chǎn)素宮體注射、20U催產(chǎn)素入液靜脈滴注。近來前列腺素類藥物在產(chǎn)后出血治療方面得到了廣泛應用，研究顯示其治療產(chǎn)后出血成功率可達80%以上[7]，但仍有一些病例上述方法無效。英國 Milton Keynes 醫(yī)院最早應用B-Lynch縫合術治療產(chǎn)后出血，其原理是通過縱向機械性壓迫子宮壁上的弓狀血管，使血流減緩，局部血栓形成從而達到止血目的。對于剖宮產(chǎn)術中經(jīng)一般常規(guī)處理無效的宮縮乏力性出血的作用和效果明顯。作者認為在實施子宮背帶式縫合術時應注意以下幾點:①術中子宮切口下緣的進針、出針不要太低，避免損傷膀胱，同時不要穿透子宮蛻膜層。②術中、術后一定要配合使用縮宮素或前列腺類藥物，以強化治療效果。③縫合要仔細，縫線要拉緊，力度適中，防止過緊影響子宮血供，縫線拉緊打結后以提起能容1手指為宜，過松則起不到有效止血目的。④對前置胎盤引起的出血因出血部位在子宮下段用此法療效不佳，采用8字縫扎出血部位療效會更好。⑤術后要嚴密觀察患者的子宮色澤、軟硬度、陰道流血量和生命體征、尿量及尿色等指標至少10～20 min，了解療效及有無并發(fā)癥。

經(jīng)本院上述資料研究發(fā)現(xiàn)，子宮背帶式縫合術操作簡單，能迅速有效治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血，避免了子宮切除，保障了患者健康，且臨床醫(yī)生易于學習掌握， 值得在臨床中推廣應用。

表1 術中產(chǎn)婦的出血情況

表2 術后產(chǎn)婦的出血情況

[1] 尚俊偉.晚期產(chǎn)后出血51例.新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，2009，26(4):407-409.

[2] 李秀英.子宮全層縫扎背帶式縫扎治療難治性產(chǎn)后出血29例療效觀察.山東醫(yī)藥，2009，49(15):50-51.

[3] Koornstra JJ， Vasen HFA. Surveillance colonoscopy practice in L-ynch syndrome in the Netherlands: A nationwide survey. WorldJ Gastroenterol， 2007， 13(34) : 4658 -4659.

[4] 高云荷. 產(chǎn)后出血原因及高危因素分析. 實用婦科與產(chǎn)科雜志2003， 19(5) : 258-259.

[5] 寧琳， 王玉潔. 產(chǎn)后出血 76 例臨床分析. 中國醫(yī)學創(chuàng)新，2009， 6(21) : 52-53.

[6] Tsithkidis C， Alslade A， Danso D， et al. Ten year follow- up of theeffect of the B-Lynch uterine compression suture for massive post-partum hemorrhage. Int J Fertilwomens Med， 2006， 51(6) : 262-265.

[7] 程紅霞. 欣母沛加宮腔填塞紗條在剖宮產(chǎn)術中宮縮乏力產(chǎn)后出血中的應用. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志， 2008， 17(16) : 2477-2478.