椎動(dòng)脈起始部重度狹窄患者支架置入與藥物治療的療效比較

王林 周清安 徐建銀

大腦后循環(huán)缺血(posterior circulation ischemia，PCI)約占缺血性腦卒中的20%[1]，后循環(huán)缺血再次發(fā)生嚴(yán)重腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較高。椎動(dòng)脈狹窄是后循環(huán)缺血、梗死的重要因素[2]，狹窄多發(fā)生在椎動(dòng)脈起始部和顱內(nèi)段。椎動(dòng)脈狹窄除藥物治療外，支架置入已成為椎動(dòng)脈狹窄最重要的治療手段之一，血管內(nèi)治療越來(lái)越受到重視。為此，進(jìn)行椎動(dòng)脈起始部重度狹窄患者支架置入及單純藥物治療的療效觀察。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年4月～2013年6月焦作某院神經(jīng)內(nèi)科椎動(dòng)脈起始部重度狹窄患者，篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的127例，平均年齡(61.9±9.8)歲，根據(jù)治療方式不同，分為支架置入組52例和藥物治療組75例，兩組的性別、年齡、隨訪時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。入選標(biāo)準(zhǔn)：①均通過(guò)全腦血管造影證實(shí)存在椎動(dòng)脈起始部重度狹窄(70%～99%)；②無(wú)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)其他部位的重度血管狹窄存在；③NIHSS評(píng)分≤6分；④椎動(dòng)脈起始部支架治療或單純藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在本研究終止前因前循環(huán)梗死或其他疾病導(dǎo)致患者嚴(yán)重殘疾及死亡病例；②既往顱內(nèi)出血病史，血液系統(tǒng)疾病，凝血功能異常，活動(dòng)性潰瘍和嚴(yán)重臟器功能不全的患者。

1.2藥物治療 根據(jù)中國(guó)腦血管病防治指南[3]。兩組患者均給予控制危險(xiǎn)因素，包括戒煙、減輕體重和控制血壓、血糖、血脂、抑制血小板聚集等治療，阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d口服。聯(lián)用6個(gè)月后改為阿司匹林或氯吡格雷單藥繼續(xù)口服。阿托伐他汀10 mg/d，長(zhǎng)期口服。

1.3支架置入治療 患者局麻，采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入6F動(dòng)脈鞘，全身肝素化，通過(guò)動(dòng)脈鞘將6F導(dǎo)引導(dǎo)管頭端置于患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，采用0.014in微導(dǎo)絲(Traxcess14EX，Microvention公司)通過(guò)狹窄段，越過(guò)狹窄處至少3～4 cm以上，椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端平直處，沿導(dǎo)絲將球擴(kuò)式支架送至狹窄處血管，確認(rèn)位置良好后加壓至額定壓力釋放之，必要時(shí)行球囊后擴(kuò)，所有患者再通率均達(dá)90%以上，并經(jīng)造影證實(shí)前向血流良好，無(wú)造影劑外滲。支架直徑選擇以狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑為準(zhǔn)，長(zhǎng)度遠(yuǎn)端超出病變區(qū)域10 mm左右，且近端在鎖骨下動(dòng)脈突出1～2 mm。見(jiàn)圖1～3。

圖1椎動(dòng)脈支架手術(shù)前圖2椎動(dòng)脈支架到位圖3椎動(dòng)脈支架術(shù)后

1.4臨床療效評(píng)定 所有患者出院后，分別在第30天，第3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪一次，第2年每6個(gè)月隨訪一次，并進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為是否再次出現(xiàn)后循環(huán)缺血事件，包括眩暈、后循環(huán)TIA、頭顱影像學(xué)證實(shí)的后循環(huán)系統(tǒng)新發(fā)腦梗死等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1支架置入情況 支架置入組52例患者置入支架53枚，椎動(dòng)脈術(shù)前狹窄70%～99%，術(shù)后殘余狹窄0%～10%，手術(shù)成功率100%。圍手術(shù)期未出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率0%。

2.2隨訪結(jié)果 支架置入組在隨訪期內(nèi)再次出現(xiàn)后循環(huán)缺血事件1例，表現(xiàn)為眩暈，頭顱MRI未發(fā)現(xiàn)新發(fā)后循環(huán)系統(tǒng)梗死。藥物治療組在隨訪期內(nèi)再次出現(xiàn)后循環(huán)缺血事件14例，其中9例為眩暈，頭顱MRI未發(fā)現(xiàn)新發(fā)后循環(huán)系統(tǒng)梗死，1例TIA，表現(xiàn)一過(guò)性視野缺損，4例出現(xiàn)眩暈、肢體乏力、感覺(jué)異常等，頭顱MRI發(fā)現(xiàn)新發(fā)腦干、小腦梗死病灶。

表1 兩組患者基線資料的比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，aP>0.05。Hcy為高同型半胱氨酸血癥

3 討論

椎動(dòng)脈起始部狹窄是后循環(huán)血管發(fā)生狹窄的常見(jiàn)部位，Compter等[4]的研究顯示，椎動(dòng)脈起始部狹窄(狹窄率>50%)的患者，其發(fā)生后循環(huán)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)椎動(dòng)脈起始部狹窄患者的4.2倍。椎動(dòng)脈起始部狹窄導(dǎo)致腦梗死的主要機(jī)制為低灌注、不穩(wěn)定性斑塊脫落引起栓塞、狹窄后血流動(dòng)力學(xué)變化引起血栓形成、脫落等。即使給予積極的藥物治療，癥狀性椎基底動(dòng)脈狹窄患者的年腦卒中風(fēng)險(xiǎn)仍高達(dá)10%～15%[5]。血管內(nèi)支架成形術(shù)已成為治療顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的主要方法之一。

觀察顯示，椎動(dòng)脈起始部重度狹窄支架置入治療組療效明顯優(yōu)于藥物治療組。分析可能原因在于，支架置入治療椎動(dòng)脈狹窄可解除低灌注腦梗死和不穩(wěn)定斑塊脫落引發(fā)的腦栓塞，同時(shí)狹窄解除后，支架覆蓋容易破裂的斑塊，血栓脫落的可能性消失[6]。這是單純藥物治療無(wú)法完全達(dá)到的。同時(shí)，椎動(dòng)脈起始部狹窄支架置入圍手術(shù)期的并發(fā)癥及其產(chǎn)生的不良后果發(fā)生率低，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致[7]。支架置入治療可增加血流灌注、改善側(cè)支循環(huán)和增強(qiáng)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)的能力[8]。減少血流灌注不足引起的神經(jīng)細(xì)胞凋亡，改善神經(jīng)功能的預(yù)后，進(jìn)而減少缺血事件的發(fā)生。

觀察表明，椎動(dòng)脈起始部重度狹窄患者的支架置入療效明顯優(yōu)于單純藥物治療，而手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，可行、安全、有效，值得推廣應(yīng)用。但本觀察樣本量較小，尚需更多病例及長(zhǎng)期隨訪進(jìn)一步觀察。

[1] 中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)組.中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí).中華內(nèi)科雜志,2006,45(9): 786-787.

[2] 熊昕麗,李焰生.后循環(huán)缺血的治療.國(guó)際腦血管病雜志,2007,15(8):858-861.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志，2010(43):146-153.

[4] Compter A,van der Worp HB,Algra A,et al. Prevalence and prognosis of asymptomatic vertebral artery origin stenosis in patients with clinically manifest arterial disease.Stroke,2011, 42(10):2795-2800.

[5] Qureshi Al,Ziai WC,Yahia AM, et al. Stroke-free survival and its determinants in patients with symptomatic vertebrobasilar stenosis: a multicenter study. Neurosurgery, 2003, 52(5):1033-1039.

[6] Hobson RW.Carotid angioplasty-stent: clinical experience and role for clinical trials. J Vasc Surg, 2001, 33(2):117-123.

[7] Wakhloo AK,Tio FO,Lieber BB,et al.Self-expanding nitinol stents in canine vertebral arteries:hemodynamics and tissue response. Am J Neuroradiol,1995,16(5):1043-1051.

[8] Tang CW,Chang FC,Chern CM,et al.Stenting versus medical treatment for severe symptomatic intracranial stenosis. Am J Neuroradiol,2011, 32(5): 911-916.