應(yīng)重視腹部創(chuàng)傷腹腔鏡技術(shù)的分層次應(yīng)用

王自強，周總光

腹部創(chuàng)傷的早期診斷及治療決策一直是創(chuàng)傷外科面臨的重大挑戰(zhàn)，鑒于可能遺漏隱匿性損傷帶來巨大的醫(yī)療風(fēng)險，“如高度懷疑腹內(nèi)損傷均應(yīng)盡早剖腹探查”的理念長期是腹部創(chuàng)傷救治的重要指導(dǎo)思想[1]。傳統(tǒng)的剖腹探查一直被作為腹部創(chuàng)傷診斷治療的主要手段，但陰性的探查在增加患者創(chuàng)傷的同時，也帶來較高的并發(fā)癥率及死亡率。隨著腹腔鏡技術(shù)在腹部疾病診治中的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡技術(shù)在腹部創(chuàng)傷中的應(yīng)用日益受到重視。腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用可顯著減少腹部創(chuàng)傷中陰性的剖腹探查，同時也為部分創(chuàng)傷患者提供微創(chuàng)的治療手段?？v觀我國腹部創(chuàng)傷腹腔鏡診療的發(fā)展現(xiàn)狀，與腹腔鏡技術(shù)在腹部疾病中的應(yīng)用相比，其在腹部創(chuàng)傷中的應(yīng)用范圍尚較局限，同時部分單位也存在治療性腹腔鏡的過度應(yīng)用。本文提出應(yīng)重視從篩查(screening laparoscopy)、診斷(diagnostic laparoscopy)及治療(therapeutic laparoscopy)等三個層次積極而合理地開展腹腔鏡技術(shù)在腹部創(chuàng)傷中的應(yīng)用。

1 腹部創(chuàng)傷的腹腔鏡篩查

腹部創(chuàng)傷的腹腔鏡篩查是指將腹腔鏡技術(shù)作為檢查手段協(xié)助確定是否行剖腹手術(shù)治療，當(dāng)腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)確切的陽性手術(shù)指征，如穿透傷時發(fā)現(xiàn)腹膜穿透或閉合傷時發(fā)現(xiàn)腹腔積血或消化液等，即中轉(zhuǎn)行剖腹手術(shù)。Carnevale等[2]于1977年最早報道了腹腔鏡技術(shù)在20例腹部創(chuàng)傷患者探查中應(yīng)用，提出腹腔鏡技術(shù)可用于腹部創(chuàng)傷患者存在不確定陽性發(fā)現(xiàn)時，尤其適用于腹部閉合傷懷疑肝脾損傷的患者，可避免陰性探查及微小創(chuàng)傷的“不必要”剖腹手術(shù)。盡管伴隨床旁超聲、腹腔盥洗及CT等檢查手段的應(yīng)用，非治療性剖腹探查率仍高達13%～31%，而創(chuàng)傷情況下非治療性的剖腹探查被報道可導(dǎo)致高達41%的并發(fā)癥(Renz)，多數(shù)文獻報道陰性剖腹探查術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率亦高達為20%。當(dāng)腹腔鏡技術(shù)用于篩查剖腹手術(shù)指征時其敏感性高達75%～100% ，可避免57%的陰性剖腹探查[3]。與陰性剖腹探查的高并發(fā)癥率相比，薈萃分析[4]發(fā)現(xiàn)陰性的診斷性腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為1%，術(shù)后住院時間亦明顯縮短。

經(jīng)腹腔鏡探查指導(dǎo)的非治療性剖腹探查術(shù)概率顯著下降至6%左右[3]。與診斷性腹腔灌洗對比，腹腔鏡探查能明顯降低漏診率及延誤診斷率，1988年Cuschieri等[5]對比了腹腔鏡探查與診斷性腹腔灌洗，提示在鈍性腹部損傷后腹腔鏡探查具有更高的陽性預(yù)測率。部分腹部閉合傷患者雖經(jīng)床旁超聲(FAST)、CT及腹腔灌洗檢查等仍不能明確診斷，腹部閉合性損傷的延誤診斷率可高達5%。Mathonnet等[6]報道診斷延誤的患者其死亡率由10%上升至30%。腹腔鏡探查對閉合性腹部損傷的敏感性達90%～100%，準(zhǔn)確性達88%～100%[4]。

近年來腹腔鏡探查從在手術(shù)室全麻下進行擴展到在病床(急診科)局麻下進行，2007年Weinberg等[7]首先報道了15例腹部創(chuàng)傷患者在急診室行腹腔鏡探查，4例確診腹部穿通傷，11例探查陰性的患者平均術(shù)后7h出院。多數(shù)作者[3]主張在低腹壓下(8～12mmHg)行腹腔鏡探查術(shù)，亦有文獻報道15mmHg的氣腹壓力對于局麻下的腔鏡探查也是安全的。局麻下的探查容許在急診科對診斷不確切的腹部創(chuàng)傷患者進行徹底的微創(chuàng)手術(shù)探查，可避免過長時間的觀察帶來診斷及治療的延誤，同時對于探查陰性的患者，也可盡早出院，避免不必要的留院觀察。有良好監(jiān)護及麻醉條件的醫(yī)院，應(yīng)積極開展急診科的腹腔鏡篩查手術(shù)。

2 腹部創(chuàng)傷的腹腔鏡診斷

相對于診斷性腹腔鏡在婦科、急腹癥、惡性腫瘤分期等疾病中的診斷應(yīng)用，其在腹部創(chuàng)傷中的應(yīng)用開展較晚且長期備受爭議。早期的應(yīng)用顯示了診斷性腹腔鏡在腹部創(chuàng)傷中有高達41%～77%的漏診率[4]，如Elliott等[8]報道對比了41例腹腔鏡探查與剖腹探查結(jié)果，33例伴腹腔內(nèi)臟損傷的病人有93處損傷，而診斷性腹腔鏡僅發(fā)現(xiàn)57%的損傷，對空腔臟器損傷的敏感率亦低于50%。Ivatury等[9]報道盡管腹腔鏡對實質(zhì)器官損傷的正確率達100%，但對空腔臟器損傷的診斷正確率僅為20%。1993年和2006年的兩項研究也顯示診斷性腹腔鏡對小腸損傷或空腔臟器損傷的診斷正確率僅為18%及25%[10]，尤其是對于火器所致的多發(fā)空腔臟器損傷或腹膜后損傷的診斷正確率更低，應(yīng)列為診斷或治療性腹腔鏡的相對禁忌證，得益于高清腹腔鏡技術(shù)的進步、器械的改進以及腹腔鏡技術(shù)的推廣，新近的研究顯示診斷性腹腔鏡對具體創(chuàng)傷的診斷敏感性達66.7%～100%，正確率達50%～100%[11]。O’Malley等[11]薈萃分析了2 563例穿透性腹部損傷，其中1 128例有陽性發(fā)現(xiàn)，13.8%行腔鏡手術(shù)治療，33.8%的病例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，其中16%的中轉(zhuǎn)病例剖腹后未做治療性處理，1 497例避免了非治療性的剖腹探查術(shù)，但同時亦有83例在腔鏡下漏診。

盡管隨著腔鏡技術(shù)的逐步完善，腹腔鏡診斷的正確率有所提高，但當(dāng)腹腔鏡技術(shù)用作具體創(chuàng)傷的診斷時仍應(yīng)非常謹(jǐn)慎。腹腔鏡對空腔臟器損傷，尤其是腹膜后位及腹膜間位器官的診斷正確率較低不容忽視，尤其是銳器損傷或火器損傷可能存在多部位損傷，或后腹壁穿透傷時，不能因為追求微創(chuàng)治療的效果而遺漏創(chuàng)傷的診斷，從而導(dǎo)致延誤治療的嚴(yán)重后果。術(shù)前結(jié)合腹部CT檢查及腹腔鏡手術(shù)中結(jié)合腹腔灌洗均是提高診斷正確率，防止遺漏診斷的較好措施。

3 腹腔鏡技術(shù)在腹部創(chuàng)傷治療中的應(yīng)用

隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展到除大型器官移植手術(shù)外的所有手術(shù)均得到開展，腹腔鏡下行創(chuàng)傷的手術(shù)治療無疑也成為近年來的創(chuàng)傷外科發(fā)展熱點。除早期最常開展的腹腔鏡下膈肌損傷修補手術(shù)外，現(xiàn)肝臟修補、脾切除術(shù)、腸損傷修補、腸切除吻合等較復(fù)雜手術(shù)均在腹腔鏡下開展。腹腔鏡下創(chuàng)傷治療的比例目前依不同單位的經(jīng)驗差異較大( 6.7%～100%)。O’Malley等[11]薈萃分析腔鏡探查的597例腹腔損傷中145例患者成功在腔鏡下行手術(shù)治療，腹腔鏡治療率占24.29%。盡管多數(shù)文獻支持腹腔鏡手術(shù)僅適合于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，但也有大宗病例研究顯示腹腔鏡技術(shù)對于血流動力不穩(wěn)定的患者也是安全的。Cherkasov等[12]報道對比了1 332例腹腔鏡探查的病例及1363例傳統(tǒng)方法治療的病例，腔鏡組中411例(30.8%)接受了治療性腹腔鏡，其中50.7%、24.7%、15.9%分別存在輕、中、重度休克,其中僅26.7%的患者需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)對于血流動力穩(wěn)定與不穩(wěn)定的患者均是安全的。對于肝脾等實質(zhì)器官出血的患者，經(jīng)介入、非手術(shù)等治療后仍有出血時，腔鏡下可采用醫(yī)用膠封堵、修補、射頻及切除的方式止血。Carrillo等[13]報道對于腹腔內(nèi)出血停止的情況下，采用腔鏡清除積血有利于減輕由于積血導(dǎo)致的全身及腹腔炎癥反應(yīng)。近年，多數(shù)文獻均報道了胃腸道損傷后腔鏡下行修補的安全性，但當(dāng)裂口較長或需行切除吻合時，仍推薦在腹腔鏡指導(dǎo)下取小切口開放情況下完成局部修補或吻合。

盡管治療性的腹腔鏡手術(shù)逐步得到更廣泛的認(rèn)可，但在開展腹腔鏡手術(shù)治療腹部創(chuàng)傷時仍應(yīng)高度注意以下幾點： (1) 腹腔鏡對空腔臟器損傷尤其是多發(fā)損傷較開放手術(shù)仍有較高的漏診率，全面細致的探查尤為必要； (2) 由于腔鏡設(shè)施的準(zhǔn)備、腔鏡全面探查及腔鏡下修補仍較開放手術(shù)明顯費時，因而對于血流動力不穩(wěn)定而需盡快完成手術(shù)者，應(yīng)謹(jǐn)慎施行腔鏡手術(shù)； (3) 腹腔鏡下治療性手術(shù)不可強力而為，腹部創(chuàng)傷的腹腔鏡診治須由有腹腔鏡經(jīng)驗的較高年資醫(yī)師完成； (4) 對于后腹部的穿透傷或腹膜后位器官損傷，不宜行腔鏡手術(shù)治療。

總之，對于腹部創(chuàng)傷的診治，腹腔鏡技術(shù)有以下優(yōu)勢： (1) 微創(chuàng)； (2) 更快速準(zhǔn)確地明確手術(shù)指征或明確診斷； (3) 減少診治延誤及陰性剖腹探查； (4) 對于簡單的創(chuàng)傷可實現(xiàn)診斷與治療一體化完成； (5) 方便指導(dǎo)剖腹切口的選擇，但對腹腔鏡下探查與治療相對耗時、對腹膜后損傷僅能提供間接證據(jù)、對于空腔臟器穿孔的敏感性低以及技術(shù)要求較高等局限性亦不可忽視。另外，腹部創(chuàng)傷救治的隱匿性、復(fù)雜性及急迫性等特性，要求有志從事創(chuàng)傷微創(chuàng)化救治的醫(yī)務(wù)人員對腹部創(chuàng)傷診療及腹腔鏡技術(shù)均熟練掌握，同時也對醫(yī)院腹腔鏡技術(shù)條件、人員配置情況、創(chuàng)傷綠色救治通道以及急診與?？频拿芮信浜咸岢隽烁叩囊?。在積極開展推廣腹腔鏡技術(shù)在腹部創(chuàng)傷的應(yīng)用過程中，必須根據(jù)不僅是患方而且是醫(yī)方的個體化情況，分層次應(yīng)用腹腔鏡的篩查、診斷以及治療功能，注重醫(yī)務(wù)人員的專科及微創(chuàng)技術(shù)培訓(xùn)，持續(xù)改進醫(yī)院急救通道的系統(tǒng)配置，才能真正全面綜合提高腹部創(chuàng)傷的診療水平。

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