逆行腓動(dòng)脈終末穿支蒂腓淺神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)足背大面積軟組織缺損中的應(yīng)用

徐建華，劉廷剛，王和平，樊 龍

足部創(chuàng)傷后容易造成皮膚撕脫、壞死及骨、肌健的外露，創(chuàng)面較難愈合。我院自2010年以來，應(yīng)用逆行腓動(dòng)脈終末穿支蒂腓淺神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)足背大面積軟組織缺損28例，取得了滿意的治療效果。

臨床資料

1一般資料本組男性19例，女性9例； 年齡8～52歲。機(jī)器壓軋傷20例，道路交通傷8例。其中左側(cè)10例，右側(cè)18 例。皮膚、軟組織缺損合并肌腱外露15例; 皮膚、軟組織缺損合并肌腱斷裂、缺損13例。缺損面積13cm×8cm～7cm×5cm。Ⅰ期急診修復(fù)6例，7例外院清創(chuàng)后轉(zhuǎn)入我院，15例因創(chuàng)面污染重，急診清創(chuàng)后擇期修復(fù)。

2手術(shù)方法術(shù)前多普勒定位，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于踝前關(guān)節(jié)間隙處，以腓骨小頭與外踝尖連線前1cm為皮瓣軸線。皮瓣上界達(dá)小腿中上1/3 交界水平，前界達(dá)脛骨嵴，后界為小腿腓骨后緣。設(shè)計(jì)皮瓣范圍大于創(chuàng)面的20%，采用逆行法切取皮瓣。先切開皮瓣遠(yuǎn)端前緣顯露腓動(dòng)脈終末穿支血管，進(jìn)一步確認(rèn)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位置，據(jù)術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)深筋膜下銳性分離至皮瓣蒂部,術(shù)中需逆行分離終末穿支至其起始部，并予以結(jié)扎，在深筋膜深面游離終末穿支的降支至外踝前間隙，腓動(dòng)脈與脛前的踝前交通支等組成的踝周血管網(wǎng)為蒂，以踝前血管為旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)的逆行筋膜皮瓣，皮瓣經(jīng)明道逆行轉(zhuǎn)位修復(fù)，供區(qū)縫合+植皮消除創(chuàng)面。術(shù)后臥床、保暖、皮瓣下常規(guī)放置引流，應(yīng)用敏感抗生素抗感染及抗凝治療，觀察皮瓣微循環(huán)，2周后拆線。合并肌腱斷裂，術(shù)后用石膏托固定踝關(guān)節(jié)4周。

3結(jié)果本組28例26例均獲隨訪10～24個(gè)月，平均14.3個(gè)月。19例切口均Ⅰ期愈合； 5例切口延期愈合； 4例皮瓣遠(yuǎn)端邊緣部分壞死，經(jīng)換藥后愈合。本組無傷口感染、皮瓣壞死發(fā)生?；甲阃庑魏?，皮瓣耐磨擦耐壓，無皮膚破潰發(fā)生，皮瓣不臃腫穿鞋方便，無需二次手術(shù)整形，患肢行走功能正常。

討 論

腓淺神經(jīng)在小腿中下1/3淺出后，腓淺動(dòng)脈對(duì)腓淺神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)[1]起主要作用，其遠(yuǎn)端與腓動(dòng)脈穿支及足背動(dòng)脈皮支等形成縱橫貫通的鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)[2]，得到腓動(dòng)脈穿支的營(yíng)養(yǎng)。其近端至腓淺神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈,除發(fā)出分支營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)外,尚發(fā)出分支供應(yīng)神經(jīng)周圍的筋膜皮膚,并借吻合支與鄰近的其它筋膜皮支溝通,參與皮下筋膜動(dòng)脈網(wǎng)的構(gòu)成，形成了該皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)[3]。

逆行皮瓣以腓動(dòng)脈終末穿支的降支及其所營(yíng)養(yǎng)的腓淺神經(jīng)為蒂[4]，皮瓣切取以腓骨小頭與外踝尖連線前1cm為皮瓣軸線。皮瓣上界達(dá)小腿中上1/3交界水平，前界達(dá)脛骨嵴，后界為小腿腓骨后緣，切開其皮膚及深筋膜，在修復(fù)大面積足背軟組織缺損近足端時(shí)，結(jié)扎終末穿支，利用脛前動(dòng)脈-外踝前動(dòng)脈-腓動(dòng)脈終末穿支的降支-升支-腓淺神經(jīng)血管網(wǎng)這一途徑設(shè)計(jì)皮瓣[5]，將轉(zhuǎn)軸點(diǎn)下移至外踝附近，極大地提高了皮瓣的修復(fù)范圍，可至前足邊緣[6]，提高了皮瓣的安全性。以降支為蒂時(shí)，沿腓骨骨膜淺面分離終末穿支血管至其起始部，并將升支血管包含在筋膜蒂內(nèi)，從而保證皮瓣的供血途徑。在分離降支時(shí)，需保留降支周邊的部分筋膜，確保足夠的靜脈回流途徑，皮瓣轉(zhuǎn)位后利用皮瓣的尾部覆蓋明道的創(chuàng)面，效果良好。

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