我國公立醫(yī)院護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本的相關(guān)研究＊

葉和梅，劉麗萍，徐 鴻，曾繁麗

（1.重慶市中山醫(yī)院護(hù)理部 400013；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部 400016）

隨著衛(wèi)生服務(wù)改革的不斷深入，我國醫(yī)療服務(wù)市場進(jìn)一步開放。由于醫(yī)院的服務(wù)理念和模式日益轉(zhuǎn)變，護(hù)理人員在醫(yī)院發(fā)展中占據(jù)著更為重要的位置。面對當(dāng)下的大環(huán)境——經(jīng)濟(jì)、信息技術(shù)飛速發(fā)展及人才競爭日益激烈，如何促使護(hù)理服務(wù)與時俱進(jìn)成為了當(dāng)前研究的重要課題之一。人們必須注重成本意識，加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)成本的合理核算、護(hù)理效益的綜合評價(jià)以及護(hù)理服務(wù)市場的有效開發(fā)，最終提高和發(fā)展有效的護(hù)理服務(wù)［1］。護(hù)理項(xiàng)目成本管理是醫(yī)院經(jīng)營管理工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是醫(yī)院醫(yī)療成本管理的一部分。本文對我國護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本管理研究現(xiàn)狀進(jìn)行了總結(jié)并提出了此項(xiàng)研究有待進(jìn)一步完善的內(nèi)容。

1 相關(guān)概念介紹

1.1 護(hù)理成本 護(hù)理成本是指在提供護(hù)理服務(wù)過程中所消耗的那部分護(hù)理資源［2］。護(hù)理成本研究是一個系統(tǒng)工程，它不僅需要全體護(hù)理人員的共同努力，相關(guān)專業(yè)人員如經(jīng)濟(jì)研究人員、工商管理研究人員、社會學(xué)、醫(yī)療保險(xiǎn)和軟件開發(fā)等有關(guān)人員的參與也必不可少，最終形成護(hù)理成本核算管理體系，為政府針對護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)決策提供科學(xué)的依據(jù)［3］。

1.2 護(hù)理價(jià)格 護(hù)理人員在提供服務(wù)時，付出了體力勞動和腦力勞動，同時也存在著使用價(jià)值與價(jià)值的統(tǒng)一。經(jīng)濟(jì)規(guī)律中指出價(jià)格在一定程度上體現(xiàn)著價(jià)值，護(hù)理價(jià)格作為護(hù)理服務(wù)的貨幣表現(xiàn)，它也體現(xiàn)著護(hù)理服務(wù)的價(jià)值［4］。

1.3 護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本核算 護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本核算是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一定期間內(nèi)針對某一護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，對其發(fā)生的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行審核、記錄歸集、匯總、分配，計(jì)算護(hù)理服務(wù)總成本和單位成本的一項(xiàng)管理活動。目前我國對護(hù)理成本核算方法主要有3種，即項(xiàng)目成本核算法、病種成本核算法和等級成本核算法［5］。

2 開展護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本研究的意義

2.1 有利于完善護(hù)理相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目條目 我國2001年下發(fā)的全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目中護(hù)理相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目僅為42項(xiàng)，且運(yùn)行12年無新增條目。護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目條目缺乏時效性，已不能滿足實(shí)際的護(hù)理工作和管理需要。開展護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本研究，可以根據(jù)人民群眾的健康需求，適時更新條目，完善護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。

2.2 有利于制定合理的護(hù)理項(xiàng)目價(jià)格 由于各地經(jīng)濟(jì)水平的差異 ，可能出現(xiàn)不同地區(qū)護(hù)理服務(wù)所涉及的內(nèi)容不同，相同的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容在不同的地區(qū)所需的護(hù)理成本不同等問題。通過研究，可以根據(jù)地域?qū)嶋H情況制定合理標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 能夠有效治理違規(guī)收費(fèi)現(xiàn)象 為了降低成本，部分醫(yī)院收費(fèi)時比照相應(yīng)的項(xiàng)目，嚴(yán)重違規(guī)。這種現(xiàn)象頻繁發(fā)生的直接原因是：在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定中，很大程度上沒有體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，醫(yī)院選擇通過有形消耗（如藥品和設(shè)備檢查）的增加提供來收回成本。這種情況導(dǎo)致病人消費(fèi)費(fèi)用存在一定的不合理，從而加劇了醫(yī)患關(guān)系的矛盾。通過護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本研究，能夠加強(qiáng)護(hù)理成本管理，有效治理和減少違規(guī)收費(fèi)現(xiàn)象。

2.4 避免護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目漏收情況 我國護(hù)理收費(fèi)項(xiàng)目僅為美國的8%，僅占醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的1%，如每天與患者密切相關(guān)的生命體征的測量、防壓瘡護(hù)理、臥床患者床單更換、吸氧操作、口服給藥、鼻飼、配送檢查、出入量計(jì)算、病情觀察、患者的清潔衛(wèi)生等等無計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目漏收情況嚴(yán)重，護(hù)理服務(wù)價(jià)格嚴(yán)重背離價(jià)值。通過研究，完善護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，能夠有效避免護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的漏收情況。

2.5 有助于提高護(hù)理人員的積極性 由于部分新型耗材的使用不能收費(fèi)和報(bào)銷，使得護(hù)理人員因此而不愿嘗試，在一定程度上限制了新技術(shù)、新項(xiàng)目的推廣；護(hù)理人員遇到應(yīng)當(dāng)收費(fèi)卻由于沒有相應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目而不能收費(fèi)的情況時，心中不甘，從而對工作抱有消極情緒，不利于有效實(shí)施護(hù)理服務(wù)。通過護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本研究，使護(hù)理人員提供的服務(wù)有條目可循、有價(jià)格可定，有助于提高護(hù)理人員的工作積極性［6］。

3 國內(nèi)外護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本相關(guān)研究現(xiàn)狀

3.1 國內(nèi)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本相關(guān)研究現(xiàn)狀 我國的醫(yī)院成本核算開始于20世紀(jì)80年代后期，起步較晚，其中最早是探索醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目成本核算的相關(guān)方法，隨后就住院床位、門急診服務(wù)，以及化驗(yàn)、檢查等特殊檢查項(xiàng)目進(jìn)行了成本核算，并開展了按病種付費(fèi)的相關(guān)研究。20世紀(jì)90年代后期，我國逐漸開始醫(yī)療服務(wù)成本控制、床日成本法及醫(yī)療服務(wù)成本指數(shù)體系等研究，成本核算研究范圍逐漸由醫(yī)院擴(kuò)展至社區(qū)，并指導(dǎo)基層衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

我國部分學(xué)者按護(hù)理等級對護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本做了相關(guān)研究：（1）劉雪蓮［7］對上海市某三級醫(yī)院等級護(hù)理項(xiàng)目實(shí)際成本做了核算研究；（2）彭雅君等［8－9］的研究指出，等級護(hù)理服務(wù)具有經(jīng)濟(jì)、科技、福利等多重屬性，應(yīng)該對護(hù)理工作的價(jià)值合理體現(xiàn)，從而為制定合理的分級護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供參考依據(jù)；（3）朱小平等［10］研究認(rèn)為，一級醫(yī)院相同工時下的護(hù)理人力成本較三甲醫(yī)院低，但其仍然是等級護(hù)理成本的主要構(gòu)成部分；（4）王燕等［11］用成本階梯分?jǐn)偡ㄟM(jìn)行測算，通過測算新疆某三甲醫(yī)院級別護(hù)理單項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目的實(shí)際成本，試圖為護(hù)理收費(fèi)項(xiàng)目價(jià)格的合理調(diào)整提供可靠依據(jù)。另有部分學(xué)者針對某一專科的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目做了成本核算研究，如陳月娥等［12］對急診ICU一級護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目單項(xiàng)成本做了一定的研究，初步體現(xiàn)了護(hù)理成本核算在醫(yī)院管理中的應(yīng)用。

3.2 國外護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本相關(guān)研究現(xiàn)狀 早在20世紀(jì)50年代國外就開始了護(hù)理成本研究，近年各國在各領(lǐng)域的研究已獨(dú)具特色，護(hù)理成本核算內(nèi)容不再是單一發(fā)展，綜合性研究居多，形成了較為完善的護(hù)理成本核算體系。其中美國艾奧化大學(xué)護(hù)理學(xué)院對護(hù)理成本進(jìn)行了綜合研究，確定了護(hù)理成本內(nèi)容為433項(xiàng)，六大類等。護(hù)理成本核算范圍從醫(yī)院護(hù)理延至社區(qū)，其中包括醫(yī)院護(hù)理成本核算、護(hù)理科室成本核算和社區(qū)護(hù)理站成本核算。從疾病護(hù)理成本、中風(fēng)、創(chuàng)傷性腦損傷成本、婦女兒童成本做了分析，并評估測量了創(chuàng)傷護(hù)理成本及兒童家庭健康服務(wù)成本等等。對每項(xiàng)護(hù)理都要核算人力成本、材料成本、行政管理費(fèi)用、設(shè)備費(fèi)用、教學(xué)研究費(fèi)用等方面［13］。

4 我國護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本研究存在的不足

4.1 對護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本研究的重視度不夠 隨著社會和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國護(hù)理學(xué)科以及護(hù)理行業(yè)也得到了迅速的發(fā)展，但是目前國內(nèi)研究的焦點(diǎn)在護(hù)理服務(wù)提供情況以及服務(wù)是否滿足了患者的健康需要上，而護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本核算及其研究還未得到應(yīng)有的重視。

4.2 護(hù)理項(xiàng)目成本核算內(nèi)容及方法體系尚未完善 國外已有部分發(fā)達(dá)國家針對護(hù)理成本的綜合內(nèi)容進(jìn)行了確切地研究，而我國目前已有的研究大多集中在單一護(hù)理人力成本或基礎(chǔ)護(hù)理單項(xiàng)目等，護(hù)理成本價(jià)格管理嚴(yán)重滯后，缺乏較強(qiáng)的靈活性，致使醫(yī)療護(hù)理服務(wù)收支不平衡［14］。因此，國內(nèi)還需要分類確立并完善護(hù)理成本內(nèi)容指標(biāo)體系，并確定其涉及的時間、項(xiàng)目及執(zhí)行人員教育水平。護(hù)理成本管理要做到幾手抓：一手抓物化成本，另一手抓勞動成本；一手抓技術(shù)成本，另一手抓預(yù)防觀察護(hù)理成本等；逐步完善和詳細(xì)護(hù)理成本內(nèi)容系統(tǒng)，從而真正反映護(hù)理服務(wù)的全部真實(shí)價(jià)值。國外已有國家充分運(yùn)用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)軟件和護(hù)理干預(yù)系統(tǒng)，從而對護(hù)理成本進(jìn)行了較為全面的核算。然而我國由于重視程度不夠等原因，缺乏相關(guān)研究機(jī)構(gòu)和研究人員，現(xiàn)有護(hù)理成本核算方法形式單一，缺乏對系統(tǒng)的護(hù)理成本核算方法的基礎(chǔ)體系及相應(yīng)的綜合研究，使得目前我國護(hù)理成本核算方法的研究還停留在初步探索階段。

4.3 尚未形成較系統(tǒng)的護(hù)理項(xiàng)目成本管理機(jī)制 我國護(hù)理項(xiàng)目成本管理缺乏系統(tǒng)完善的管理機(jī)制。目前我國大部分醫(yī)院沿用的仍是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的等級護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，較多的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容沒有納入進(jìn)行成本核算。同時，護(hù)理管理體系中沒有確定成本核算的專門負(fù)責(zé)人，使得制定合理的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格難度增大，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也難以達(dá)到合理，護(hù)理服務(wù)價(jià)值不能得到真實(shí)體現(xiàn)，從而大大影響了護(hù)理人力資源的合理配置。醫(yī)院經(jīng)費(fèi)得不到合理補(bǔ)償?shù)脑蛑痪褪亲o(hù)理成本核算不合理，因此醫(yī)院若要健康發(fā)展，建立較為完善的護(hù)理項(xiàng)目成本管理機(jī)制，以及重視加強(qiáng)護(hù)理成本核算變得尤為重要。

4.4 尚無一套完善、科學(xué)的價(jià)格評價(jià)指標(biāo)體系 我國大部分公立醫(yī)院尚無一套完善、科學(xué)的價(jià)格評價(jià)指標(biāo)體系，缺乏明確的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。評價(jià)體系的作用就是能及時有效地向評估主體反饋指標(biāo)設(shè)定是否合理。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理部門今后可依據(jù)科學(xué)的價(jià)格評價(jià)指標(biāo)體系，對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格進(jìn)行連續(xù)、科學(xué)的調(diào)整，確保價(jià)格調(diào)整合理有效，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和諧健康發(fā)展。

5 建 議

5.1 提高對護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本研究重要性的認(rèn)識 護(hù)理管理正向護(hù)理社會效益和護(hù)理經(jīng)濟(jì)效益相結(jié)合的方向發(fā)展，護(hù)理管理人員應(yīng)通過加強(qiáng)護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)的學(xué)習(xí)，提高護(hù)理經(jīng)濟(jì)管理水平，增強(qiáng)對護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本研究重要性的認(rèn)識，以期達(dá)到提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的目的。我國應(yīng)大力加強(qiáng)護(hù)理人員綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，鼓勵開展國內(nèi)護(hù)理成本核算方法的研究，充分借鑒發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)，縮短差距。

5.2 健全和完善護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目核算體系及成本管理機(jī)制 由于醫(yī)療服務(wù)和護(hù)理服務(wù)的服務(wù)方式具有差異性，相對獨(dú)立、平行并存，而非從屬關(guān)系。因此，應(yīng)按照各自的服務(wù)收入與服務(wù)支出確定其服務(wù)成果，通過成本核算使護(hù)理成本從醫(yī)療成本中分離出來，形成護(hù)理成本核算體系，從而提高護(hù)理服務(wù)的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。護(hù)理管理應(yīng)確定專人負(fù)責(zé)成本核算，制定合理的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，合理配置護(hù)理人力資源，健全護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本管理機(jī)制，真實(shí)體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)價(jià)值。

5.3 構(gòu)建一套較為科學(xué)完善的價(jià)格評價(jià)指標(biāo)體系 為了規(guī)范和加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格管理，正確地評價(jià)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整的效果，如實(shí)反映護(hù)理服務(wù)價(jià)格調(diào)整是否符合大部分人民群眾的意愿，從政府、醫(yī)院、居民不同層次入手，建立一套能科學(xué)反映護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整情況的評價(jià)體系勢在必行。

5.4 重視護(hù)理工作的經(jīng)濟(jì)價(jià)值的體現(xiàn)，全面提高護(hù)士地位公立醫(yī)院應(yīng)增強(qiáng)成本管理意識，加強(qiáng)護(hù)理成本核算研究，護(hù)理隊(duì)伍中應(yīng)成立專門的研究機(jī)構(gòu)和組織，向國家相應(yīng)決策機(jī)構(gòu)呼吁，吸引權(quán)威人士的關(guān)注，建立適合我國國情的醫(yī)院護(hù)理成本模式，讓護(hù)理工作體現(xiàn)社會價(jià)值及經(jīng)濟(jì)價(jià)值，以適應(yīng)當(dāng)代護(hù)理學(xué)科現(xiàn)代化發(fā)展的要求。

綜上所述，今后護(hù)理事業(yè)的發(fā)展趨勢是：完善各級醫(yī)院各級護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)涵，改進(jìn)有效的病房管理模式，指導(dǎo)臨床護(hù)理工作；重視護(hù)理服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的規(guī)范化設(shè)置，建立健全合理的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容、成本核算方法體系及價(jià)格評價(jià)體系；將護(hù)理成本分析與規(guī)范化護(hù)理的研究相結(jié)合，使護(hù)士勞動價(jià)值得到應(yīng)有的體現(xiàn)。具體步驟建議可以分為三步，首先提升醫(yī)院護(hù)理服務(wù)水平；其次完善護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，可考慮護(hù)理活動過程的基本人力消耗及耗時、風(fēng)險(xiǎn)程度及技術(shù)含量制定出相應(yīng)合理的護(hù)理價(jià)格；最后能將護(hù)理費(fèi)用納入醫(yī)保。而這其中，還需要各地衛(wèi)生部門多與物價(jià)和勞動保障部門等溝通和聯(lián)動。只有這樣真實(shí)反映護(hù)理服務(wù)的勞動耗費(fèi)，體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)的勞動價(jià)值并為全社會所承認(rèn)，才能提高護(hù)理人員的社會地位和經(jīng)濟(jì)地位，滿足護(hù)理人員的自身價(jià)值感和成就感。

［1］劉瑋琳，葉文琴.護(hù)理成本研究的現(xiàn)狀和趨勢［J］.中華護(hù)理雜志，2004，39（1）：52－55.

［2］劉則楊.護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)概論［M］.北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，2002：3－5.

［3］宮雪梅，彭雅君，魏先，等.接收新入院患者護(hù)理項(xiàng)目成本核算與分析［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2006，5（2）：9－11.

［4］支紅梅.分級護(hù)理成本核算研究現(xiàn)狀［J］.天津護(hù)理，2012，20（3）：180－182.

［5］田芬，劉惠清，季敏紅，等.護(hù)理服務(wù)價(jià)值對護(hù)理成本核算結(jié)果的影響［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30（22）：2837－2838.

［6］吳寧.護(hù)理成本研究在醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)費(fèi)管理中的作用［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2006，12（12）：1105－1106.

［7］劉雪蓮.上海市某三級醫(yī)院等級護(hù)理項(xiàng)目實(shí)際成本核算研究［J］.中國醫(yī)院管理，2008，23（1）：40－41.

［8］彭雅君，魏先，陽世偉，等.急診ICU一級護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目單項(xiàng)成本研究［J］.中國護(hù)理管理，2006，6（7）：28－29.

［9］彭雅君，李文燕.三級甲等醫(yī)院分級護(hù)理成本核算與分析［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6（24）：84－86.

［10］朱小平，王燕.湖北省一級醫(yī)院等級護(hù)理實(shí)際成本測算與分析［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2011，26（24）：4－5.

［11］王燕，付國容，陸敏，等.新疆某三甲醫(yī)院護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本測量與價(jià)格比較［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)第，2011，30（7）：76－77.

［12］陳月娥.我國護(hù)理成本核算研究的現(xiàn)狀及思考［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（2）：101－102.

［13］Lima AF，Castilho V，F(xiàn)ugulin FM，et al.Costs of most frequent nursing activities in highly dependent hospital－ized patients［J］.Rev Lat Am Enfermagem，2012，20（5）：880－887.

［14］Chiang B.Estimating nursing costs－A methodological review ［J］.Int J Nurs Stud，2008，46（5）：716－722.