有精神病性癥狀抑郁癥的動力取向治療

鄧 梅，冉江峰

（重慶市精神衛(wèi)生中心醫(yī)學心理咨詢中心 401147）

動力取向心理治療是根植于弗洛伊德創(chuàng)建的精神分析學說。其理論模型是建立在對生物和心理社會因素整合之上的［1］。精神分析學說迄今已有100年的歷史，它作為一種心理治療技術，國外有大量的實踐證明其有效性，而國內(nèi)實踐者甚少［1－3］。本文通過介紹筆者應用動力取向治療1例有精神病性癥狀的抑郁癥患者的實踐，探討該治療方法在臨床工作中應用的前景。

1 資料與方法

1.1 一般資料 來訪者女性，28歲，未婚，大學本科學歷，自由職業(yè)，無宗教信仰。其身高約1.5m，體型偏瘦、長臉、嘴角下垂、大眼、眼球突出，給人以恐懼感，面部表情讓人感到她似乎有很多委屈。其身穿白色衣服和短褲，肩上斜挎著一個背包，走路時像是在跳，步入診室后她東張西望，流露出不安。

她用忽高忽低的聲音講述其來診的原因：自訴今年3月份漫無目的地來到重慶，近幾個月出現(xiàn)情緒低落，情緒起伏大，無故想發(fā)脾氣。外界很小刺激都讓其無法忍受，有時出現(xiàn)整夜不眠，時有從樓上跳下去的沖動。且生活無規(guī)律，大多數(shù)時間躺在租賃房床上，以零食充饑，沒有饑餓感。她把自己經(jīng)營的網(wǎng)店關閉，不愿與人交流。曾到重慶某醫(yī)院心理科就診，診斷“抑郁癥”服用百憂解、再普樂等藥物治療，自感沒有效果，已停藥3個多月。

來訪者講述曾在2007年戀愛失敗后出現(xiàn)過精神病性癥狀：感到有人要殺死自己，有人跟蹤自己，有人在可樂里下毒等，甚至跑到派出所報案求救，當時到四川某院精神科就診，診斷“精神分裂癥？”“抑郁癥”，本人拒絕服藥，隨著時間的推移，半年后上訴癥狀自行消除。

1.2 背景資料 來訪者自述：其來自農(nóng)村，有一個小她5歲的弟弟，母乳喂養(yǎng)到1歲被送到外婆家養(yǎng)育半年，之后回到父母身邊。其母在來訪者2歲時生下一個妹妹，但妹妹不久夭折。父親因妹妹的出生被開除公職。記憶中深愛她的爺爺在7歲左右患肝癌離世。11歲時離開農(nóng)村到城里讀小學5、6年級，其間常被同學取笑“土包子”。在中專時被同學約去卡廳玩耍被卡廳老板強奸，為此綴學，并偷了家里的錢離家出走。半年后又回到某大學讀大專，實習期間交往一男友為其帶教老師。在戀愛的2年中，她情緒反復無常，常常追查對方的行蹤以及手機，生氣后常吃藥威脅要自殺。最后因?qū)Ψ皆蚨鴳賽劢Y(jié)束。來訪者大專畢業(yè)后做了1年導游，之后再回到大學完成了本科學業(yè)。在畢業(yè)時認識了外地的1名包工頭，其跟隨對方去到外地。之后得知對方是建筑工程方面的項目經(jīng)理，且有家室。該男友對她體貼入微，自認為那男人給了她第二次生命。后被男友妻子發(fā)現(xiàn)，此男友選擇了他的家庭，來訪者為此絕食數(shù)天，感到撐不下去而向男友求救。自感當時精神恍惚，感覺有人要跟蹤、毒死她，為此去公安局報警。后來她選擇離開這個城市，來到了離家出走時曾去過的城市。在該城市待了半年，于2009年初來到了重慶。同年9月來咨詢中心就診。

來訪者自述：父親曾是國家公務員，因超生被開除公職，后經(jīng)商至今。其排行老三，兄妹共8人，關系不融洽。當父親得知她被強奸后，沒有給以安慰，而隨手打了她，并說她給家族丟了臉。母親為農(nóng)村婦女，排行老四，有一位同父異母的姐姐和兩位哥哥。外公酗酒，脾氣很壞，經(jīng)常毒打外婆和兩位舅舅，從不打母親。但每次打家人時外公都要求母親在場。來訪者自小記憶中的母親都是不快樂的。父母經(jīng)常吵架，母親在父親家族中沒有地位，母親稱在懷著自己的時候就很想墮胎，曾為此喝過打胎藥。還稱在懷上來訪者時候常夢見家里的東西被搬光了，而懷著弟弟時做的夢常是家里東西越來越多，過的是好日子。來訪者認為自己拖累了母親，自己有罪，常常責怪自己不夠好，有時又認為自己做錯了事卻不知道錯在哪里，認為母親從未表揚過她，母親對她的評價是又懶又好吃還要打弟弟，自己很傷心，常常反問自己就沒有優(yōu)點嗎？從小記憶中最多的是挨打和不準吃飯，而且母親打起人來像瘋了似的會一直打下去。14歲之前自殺過3次，一次怕挨打喝了大量酒，并認為睡著了就沒事；另一次是為了逃避懲罰而吃藥自殺；第3次是對家感到絕望而割腕自殺。當父母發(fā)現(xiàn)她割腕后，首先是用皮帶狠狠抽打及教訓她，然后才送往醫(yī)院急救。

1.3 治療方法 治療每周1次，每次50min，從2009年9月到2012年10月持續(xù)3年治療結(jié)束。因來訪者有反復自殺史，故在治療初期與來訪者簽訂不自殺協(xié)議。協(xié)議規(guī)定，如果自殺行為出現(xiàn)心理治療就終止，并將把她轉(zhuǎn)入住院部住院治療。

2 結(jié) 果

治療初期，因為治療師接納、溫和的態(tài)度來訪者很快出現(xiàn)正性移情，在第4次治療結(jié)束時來訪者提出要增加心理治療為1周2次。

隨著治療進行，由于治療師的節(jié)制和中立，來訪者潛意識的沖突、早年的客體關系特征逐漸在診室里展現(xiàn)，患者更多的表現(xiàn)是自說自的，同時匯報出大量的恐怖的夢境，治療師體會到來訪者深深的孤獨和無助。

隨著治療師的理解和接納，治療持續(xù)進展，在治療第40次后，來訪者報告的夢中注入了新的希望，進一步反映出來訪者的內(nèi)在客體關系發(fā)生著變化。夢境反映出來訪者從初期獨自一個人承受恐懼，到目前這個階段同樣經(jīng)歷一些恐怖情景，但其內(nèi)在的破壞客體在發(fā)生變化，似乎內(nèi)化了治療師的一部分，并在內(nèi)部出現(xiàn)保護性的內(nèi)在客體，或是其內(nèi)產(chǎn)生了力量與恐懼斗爭。

隨著治療進展，來訪者的噩夢越來越少，期間她學習了心理咨詢師課程，還外出找工作。她開始從幻想世界走進現(xiàn)實世界。這些對來訪者而言是很大的挑戰(zhàn)，但她表示自己在努力克服。她對自己評價也不是那么非白即黑的分裂防御方式。1個月后其決定治療結(jié)束，她選擇到外地開旅館。她自我解釋，開旅館是能為給更多旅途中的人提供歇腳的地方或是讓身在異鄉(xiāng)的人有回家的感覺。這些都反映出來訪者內(nèi)在的世界已準備好過新生活和接受新挑戰(zhàn)。內(nèi)在世界的變化會影響到來訪者的外顯行為，其外在行為也會發(fā)生相應的變化。

3 討 論

來訪者主要的癥狀以情緒低落為主，同時還有興趣喪失、疲乏、反復的自殺行為、睡眠障礙、食欲減退、存在片段的、短暫的被害妄想等精神病性癥狀，符合CCMD－3有精神病性癥狀抑郁癥的診斷標準［4］。其成長的經(jīng)歷提供，該來訪者有一個施虐的母親，粗暴的父親；曾有被強暴的歷史，兩性關系不穩(wěn)定，不是猜疑男友，就是給人當情婦，或是在網(wǎng)絡上隨便找男友。

動力取向心理治療是根據(jù)經(jīng)典精神分析、自我心理學、客體關系、自體心理學四個方面對來訪者內(nèi)在的心理世界進行立體的、全面的、深入的理解和探查，即包括了對來訪者的情緒和愿望、防御機制、認知模式、自尊的條件、人際關系的內(nèi)化記憶等方面進行評估和探討［1，5］。

通過對該來訪者動力取向的心理治療，可以進一步地對有精神病癥狀的抑郁癥的動力學理解有所了解。這類來訪者的內(nèi)心主要沖突起源于前戀母期（口欲期），患者早年生活經(jīng)歷中有明顯的母嬰關系紊亂。在跟這類患者工作的時候，由于其獨特的起源于嬰兒早期并以紊亂的客體關系為主要特征心理病癥，同時以分裂、投射性認同為主的原始的防御機制，再加上重大創(chuàng)傷事件，進一步激活其早期紊亂的客體關系或是嚴重地破壞了患者的自我整合功能，所以導致來訪者會把大量恐懼、破壞的、壞的客體投射出來，導致治療師出現(xiàn)混亂、僵化、無所適從、甚至無法思考或是用全能不可戰(zhàn)勝的姿態(tài)來防御來訪者投射出的部分。

理解了患者的內(nèi)在客體關系和防御機制后，筆者對來訪者表現(xiàn)出來的癥狀和行為就比較容易理解了［6－9］。她在現(xiàn)實中懷疑自己的男友，對有婦之夫卻認為是對自己最好的，或是在網(wǎng)絡上隨便交友。都反映出她不斷地把內(nèi)在的壞的客體投射出去，同時讓自己重復小時候被拋棄、被虐待的經(jīng)歷。來訪者常常用投射、分裂的防御方式［10－12］，讓自己不用體驗到內(nèi)在的焦慮和恐懼，甚至對焦慮和恐懼的原因變得模糊，最后只好選擇感到外在的危險（妄想）、麻木（抑郁）、自殺的方式逃避客體的拒絕或懲罰。

對其常用的原始的防御機制（如：投射、分裂），并發(fā)展出較成熟的防御機制。因此，需要治療師保持足夠好的狀態(tài)，給來訪者足夠的涵容，提供安全可靠的治療空間跟隨來訪者。同時治療師不被反移情所左右，始終能保持客觀中立的治療師的角色，讓患者在治療的關系中，體驗和修補其過去生活中導致的創(chuàng)傷。

通過治療，來訪者的癥狀消失，情緒趨于穩(wěn)定，現(xiàn)實檢驗能力得到發(fā)展，患者觀察性自我得到發(fā)展，能對他人理解，患者的客體關系也由二元關系向三角關系轉(zhuǎn)變?；颊叩纳钣媱澮舶l(fā)生著積極的變化，準備到旅游景點開一個驛站，而不是像初期經(jīng)常是一個人獨自在出租的房子里悲戚。

綜上所述，治療有精神病癥狀的抑郁癥的來訪者是一個艱巨的工作，此例患者通過動力取向的心理治療得到了長足的進步。但是因為是個案，所以該種療法要進一步的推廣，需更大量本的案例和循證醫(yī)學支持。

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