造影劑在介入術(shù)中出現(xiàn)不良反應(yīng)的觀察和護(hù)理

高霞，王虹

（長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院內(nèi)科門診，湖北 荊州434020）

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，介入技術(shù)越來越廣泛地用于診斷和治療，并取得了良好的效果。介入術(shù)中需使用造影劑來顯示正?；虍惓＝M織，總體來說造影劑對人體是安全和可靠的。但介入術(shù)中須大劑量快速注射造影劑及個(gè)體差異的區(qū)別，患者圍手術(shù)期可能產(chǎn)生不良反應(yīng)，不良反應(yīng)常在注入含碘造影劑后半小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，極少數(shù)病例在數(shù)日后也可出現(xiàn)遲發(fā)性反應(yīng)。在介入治療中，常用造影劑類型可分為離子型造影劑和非離子型造影劑［1］。其中，離子型造影劑在水中溶解后極易發(fā)生電離，造成組織液局部滲透壓的改變，常用的離子型造影劑有復(fù)方泛影葡胺、碘化油；非離型造影劑多具有醇胺結(jié)構(gòu)，具有較高的碘含量、等滲透壓和親水性等特點(diǎn)。常用的非離子型造影劑有甲泛葡胺、優(yōu)維顯、偶乃派克、、伊索顯、碘必樂等，主要經(jīng)膽道和腎臟排泄。

1 臨床資料

回顧性研究湖北省荊州市中心醫(yī)院自2009年1月至2011年1月使用介入檢查和治療的947例患者，術(shù)中使用含碘造影劑（離子型造影劑189例和非離子型造影劑758例），術(shù)前均做過敏試驗(yàn)。

2 造影劑不良反應(yīng)類型、臨床表現(xiàn)及預(yù)防

2.1 不良反應(yīng)類型

患者出現(xiàn)不良反應(yīng)可分為兩類：一類是非特異質(zhì)反應(yīng)或非過敏樣反應(yīng)［2］，主要與造影劑在體液中物理化學(xué)反應(yīng)相關(guān)；而另一類是特異質(zhì)反應(yīng)或過敏樣反應(yīng)，特異質(zhì)反應(yīng)與劑量無關(guān)。近來研究提示可能是抗原－抗體反應(yīng)，即傳統(tǒng)上的碘過敏反應(yīng)，不僅與造影劑的種類、濃度、劑量有關(guān)，還與患者的機(jī)體狀態(tài)和反應(yīng)性密切相關(guān)。

2.2 不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)

過敏樣反應(yīng)的臨床表現(xiàn)可分為輕、中、重度。輕度出現(xiàn)皮疹、搔癢、流鼻涕、惡心、嘔吐；中度出現(xiàn)持續(xù)的輕度癥狀及面部或喉頭水腫、支氣管痙攣、呼吸困難、心率失常；重度表現(xiàn)為嚴(yán)重威脅生命的心率失常、休克、支氣管痙攣、喉頭水腫、肺水腫、暈厥和死亡。

非過敏樣反應(yīng)的機(jī)制可能是注入機(jī)體的對比劑打亂了體內(nèi)的穩(wěn)態(tài)，特別是血液的穩(wěn)態(tài)。非過敏樣反應(yīng)的臨床癥狀可表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)，出現(xiàn)惡心、嘔吐；心血管系統(tǒng)反應(yīng)，如心動(dòng)過緩、低血壓等，另外還可有發(fā)熱、金屬味覺、血管迷走神經(jīng)反射、神志改變和遲發(fā)性反應(yīng)等。

輕度不良反應(yīng)大多可自愈，中度不良反應(yīng)通常需要醫(yī)療干預(yù)，重度不良反應(yīng)需立即采取搶救和治療手段。

2.3 不良反應(yīng)的預(yù)防

預(yù)防造影劑所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，必須嚴(yán)格掌握造影劑使用的禁忌證。嚴(yán)重甲亢、對造影劑高度敏感既往出現(xiàn)過嚴(yán)重不良反應(yīng)者禁用含碘造影劑。進(jìn)行介入檢查、手術(shù)、治療時(shí)，要加強(qiáng)高危人群［3］對造影劑所產(chǎn)生的不良反應(yīng)的觀察。高危人群包括肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害、心臟病、糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤患者，甲狀腺腫、嗜鉻細(xì)胞瘤、虛弱和惡液質(zhì)患者，長期接受抗癌治療和激素治療的患者等。必要時(shí)術(shù)前預(yù)防性用藥，術(shù)前10～15 min緩慢靜脈注射撲爾敏2～4 mg或非那根4～8 mg；嗜鉻細(xì)胞瘤患者為避免高血壓危象，術(shù)前應(yīng)用a受體阻斷劑；對于高危患者可選用非離子型造影劑。

3 圍手術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前必須做碘過敏試驗(yàn)。試驗(yàn)前，詳細(xì)詢問患者有無過敏史、用藥史，家族史。既往有碘過敏史者及用藥過程中出現(xiàn)過嚴(yán)重不良反應(yīng)者禁用含碘造影劑，高敏體質(zhì)者慎行碘過敏試驗(yàn)。方法采用30%復(fù)方泛影葡胺1 ml靜脈推注，觀察時(shí)間為10～15 min，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、心慌、氣短、流淚、流涕、皮疹、眼瞼水腫等反應(yīng)者為陽性。陰性者方可行介入治療。

3.2 術(shù)中護(hù)理

術(shù)中建立靜脈通道，行心電監(jiān)護(hù)，詢問患者主訴，根據(jù)Shehedi和Spatar o分類法將造影劑副反應(yīng)分為輕、中、重三度。出現(xiàn)輕度反應(yīng)時(shí)，停止注射造影劑，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予地塞米松10～20 mg靜脈注射，密切觀察患者病情進(jìn)展，根據(jù)病情變化，及時(shí)采取處理措施；中度反應(yīng)時(shí)，協(xié)助患者取平臥位或半坐臥位，給予氧氣吸入，注意保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、平喘藥、激素、抗膽堿類藥物及支氣管擴(kuò)張氣霧劑等；重度反應(yīng)時(shí)，立即協(xié)助患者取平臥位，給氧，保暖，頭戴冰帽，建立靜脈通道路，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，遵醫(yī)囑使用平喘、升壓、脫敏、強(qiáng)的松等藥物，保持水電解質(zhì)及酸堿平衡；極重度反應(yīng)時(shí)，立即行胸外心臟按壓，呼吸氣囊輔助呼吸，遵醫(yī)囑靜脈注射腎上腺素、呼吸興奮劑、激素、升血藥物等，喉頭水腫影響呼吸者應(yīng)行氣管切開或插管，生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行進(jìn)一步生命支持治療。

3.3 術(shù)后觀察

造影劑注射后，主要通過腎臟排泄，預(yù)防術(shù)后造影劑腎病的出現(xiàn)，加強(qiáng)對腎臟功能的監(jiān)測和觀察至關(guān)重要。造影劑腎?。?］是指術(shù)后血清肌酸酐每日升高大于0.5 mg／d L或術(shù)后1至3日較術(shù)前血清肌酸酐升高50%。預(yù)防造影劑相關(guān)腎病的發(fā)生術(shù)前應(yīng)停用對腎臟有毒性的藥物，口服500 ml生理鹽水，術(shù)中盡量減少造影劑用量，術(shù)后24h水化。

4 結(jié)果

947例患者發(fā)生造影劑不良反應(yīng)7例，其中男5例，女2例，。平均年齡53歲。離子型造影劑4例和非離子型造影劑3例。發(fā)生重度不良反應(yīng)1例，中度3例，輕度3例。7例患者術(shù)中停用造影劑，進(jìn)行抗過敏等對癥治療，均轉(zhuǎn)危為安，無1例發(fā)生造影劑相關(guān)腎病?？偛涣挤磻?yīng)發(fā)生率約0.7%，重度造影劑副反應(yīng)發(fā)生率為0.1%，較相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道低。原因可能與我們術(shù)前均采用靜脈碘過敏試驗(yàn)，其假陰性較其它試驗(yàn)方法陰性率低［5］。同時(shí)術(shù)前嚴(yán)格掌握禁忌證和關(guān)注高危患者，術(shù)中嚴(yán)格掌握用藥劑量，保障以最小藥物用量達(dá)到最佳治療效果，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，確保患者在手術(shù)、治療、檢查期間，體內(nèi)水電解質(zhì)處于平衡狀態(tài)，盡量避免使用對腎臟有損害的藥物等措施對減少不良反應(yīng)的發(fā)生是非常重要的。

5 討論

現(xiàn)代介入技術(shù)的發(fā)展，碘造影用于身體的任何部分血管造影，多是通過動(dòng)脈大劑量的團(tuán)注，盡管絕大部分手術(shù)都能安全的進(jìn)行，仍然有極少嚴(yán)重和威脅生命的不良反應(yīng)發(fā)生。因此，介入術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行過敏試驗(yàn)，關(guān)注碘造影劑不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)高危因素，術(shù)中、術(shù)后密切觀察和管理造影劑的不良反應(yīng)。對出現(xiàn)造影劑不良反應(yīng)患者，立即停止輸液，記錄發(fā)生時(shí)間，藥物的名稱、濃度、用量，測量脈搏、心率、血壓，吸氧和保持靜脈通暢，通過對皮膚、黏膜、胃腸道、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)癥狀做出不良反應(yīng)分析并積極行抗過敏治療。

［1］歐陽墉，馬和平，蘇冠琴，等.離子型和非離子型造影劑的不良反應(yīng)和合理應(yīng)用 ［J］.介入放射學(xué)雜志，1994，3（10）：335－337.

［2］李昌東，邱里琳 .泛影葡胺引起碘過敏性反應(yīng)152例分析 ［J］.中國誤診學(xué)雜志，2007，7（16）：3836.

［3］夏雪琴 .造影劑腎病的相關(guān)危險(xiǎn)因素及護(hù)理預(yù)防 ［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2010，9（5）：236－237.

［4］宣昶有，汪年松 .造影劑腎病的研究進(jìn)展 ［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2009，2（10）：179.

［5］李海紅 .碘造影劑過敏反應(yīng)的預(yù)防與急救護(hù)理 ［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2007，04（11）：476－478.