中老年肩周炎102例X線特點與治療觀察

王燕華，吳淑芳，黃招蘭 （武漢科技大學(xué)醫(yī)院，湖北武漢430081）

肩周炎是一種中老年常見疾患，好發(fā)于50歲左右的中老年人，被稱為 “五十肩”，以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、活動受限為特征，嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作。如得不到及時診斷和有效治療，有可能對肩關(guān)節(jié)的功能活動帶來嚴(yán)重影響。X線檢查是基層醫(yī)院常規(guī)檢查手段，筆者根據(jù)自身的臨床實踐，探討肩關(guān)節(jié)X線片征象診斷價值，觀察、比較不同治療方法的療效。

1 對象與方法

1.1 對象

中老年肩周炎02例，男58例，女44例。年齡40～72歲，平均年齡52.3歲。病程3d～3.5年。入選標(biāo)準(zhǔn)［1］：①40歲以上；②肩部陳舊外傷史、肩部長期勞損史、近期身體免疫力下降或受涼；③臨床表現(xiàn)：肩關(guān)節(jié)疼痛，上肢不能上舉、內(nèi)收、外旋困難或局部明顯壓痛；④X線片改變。排除標(biāo)準(zhǔn)［2］：①新近外傷引起肩關(guān)節(jié)疼痛。如肩關(guān)節(jié)半脫位、肩關(guān)節(jié)前脫位、肩關(guān)節(jié)后脫位；②肩關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎；③頸椎病引起的肩關(guān)節(jié)疼痛；④其他疾?。喝绻墙Y(jié)核、肱骨頭缺血性壞死、痛風(fēng)等。另外選取健康人102例的肩關(guān)節(jié)X線片資料作為對照，其中男性65例，女性37例。年齡40～70歲，平均年齡50.7歲。

1.2 方法

1.2.1 X線檢查 將肩周炎102例患者，采用肩關(guān)節(jié)仰臥內(nèi)、外旋納位、肩鎖關(guān)節(jié)斜位以及肩關(guān)節(jié)過度內(nèi)旋位行X線檢查。健康人102例人檢查方法同上。

1.2.2 治療方法 將肩周炎102例患者隨機分為A （52例）、B （50例）兩組。A組：口服布洛芬緩釋膠囊，0.6g／次，2次／d，10d為1個療程；理療，1次／d，10d為1療程；功能鍛煉，囑患者行摸高，肩關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)，肩外展上舉、后伸內(nèi)旋、擴胸等主動功能鍛煉，每日數(shù)次，一般需2～3周。

B組：選擇前、中斜角肌頂點為進(jìn)針點，用7＃注射針頭垂直刺入，尋找異感 （以出現(xiàn)向肩部，上臂放射為佳），出現(xiàn)異感后，回抽無血后注入藥物 （2%利多卡因10ml，醋酸強的松龍50mg，維生素B1100mg，維生素B12500～1000μg加注射用水至總?cè)莘e20ml）。少數(shù)病例穿刺中僅有椎前筋膜實破感，回抽無血后亦可注入藥物。在不同痛點，以7＃注射針頭垂直刺入條索狀痛點中，有酸脹等異感時注入藥物。觀察有無出現(xiàn)局麻藥中毒、氣胸、全脊麻等神經(jīng)阻滯并發(fā)癥。待臂叢神經(jīng)神經(jīng)阻滯完全后行被動功能鍛煉，松解粘連。其方法為：患者端坐，術(shù)者站在患者背后，先行肩關(guān)節(jié)周圍按摩5～10min，再依次進(jìn)行下列被動活動：①術(shù)者一手握住患者腕部，一手扶住肩部，肘關(guān)節(jié)屈曲，上肢外展，直至上舉達(dá)180°；②內(nèi)旋上肢，肘關(guān)節(jié)屈曲，肩關(guān)節(jié)后伸，手指觸及對側(cè)肩胛骨；③手在頭后觸摸對側(cè)耳廓；④內(nèi)收肘關(guān)節(jié)于胸骨中線，手掌搭在對側(cè)肩部；⑤肩關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運動。松解過程中必須遵循運動由小到大，由輕到重，循序漸進(jìn)，避免突然用力過猛而發(fā)生關(guān)節(jié)脫位或損傷。松解的有效標(biāo)志為：運動過程中可聽到粘連撕裂聲，關(guān)節(jié)被動運動時阻力減少或消失。粘連嚴(yán)重則行分次松解。上肢麻痹消失后囑患者行摸高，肩關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)，肩外展上舉、后伸內(nèi)旋、擴胸等主動功能鍛煉，每日數(shù)次。痛點注射后，用大拇指按摩痛點條索狀肌膜，直至條索狀肌膜松解，軟化。每4～5天治療1次，4次為1個療程。每個療程結(jié)束后達(dá)治療標(biāo)準(zhǔn)者即停止治療。否則，間隔3周后再行下一療程治療，全部治療包括3個療程。

1.2.3 療效評定 ①治愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)前屈＞150°，外展＞120°、后伸＞45°內(nèi)旋／外旋＞60°；②顯效：肩部疼痛基本消失，肩關(guān)節(jié)前屈120～150°、外展90～120°，后伸30～45°，內(nèi)旋／外旋45～60°；好轉(zhuǎn)：肩部疼痛減輕，肩關(guān)節(jié)ROM較治療前增大，但仍有活動受限；無效：治療前后癥狀和體征無變化［3］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量與計數(shù)資料分別采用t檢驗和χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 X線特征

肩周炎102例患者X線片中，肩峰下脂肪線改變21例，占總例數(shù)的20.6%；肩周軟組織內(nèi)鈣化斑8例，占總例數(shù)的7.8%；肱骨大結(jié)節(jié)骨質(zhì)增生13例，占總例數(shù)的12.7%；骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)增生及關(guān)節(jié)間隙狹窄15例，占總例數(shù)的14.7%。與健康人 （對照組）X線平片相比較，肩周炎患者病變出現(xiàn)率為57例，占總例數(shù)的55.9%，遠(yuǎn)高于健康人的9%。

2.2 治療效果比較

依據(jù)上述療效評定標(biāo)準(zhǔn)對治療結(jié)果進(jìn)行評估，A組治愈7例，顯效14例，有效29例，無效2例；B組治愈47例，顯效2例，有效1例，無效0例。A組治愈率為13.5% （7／52），B組治愈率為94.0%（47／50），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。兩組均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

肩周炎是肩關(guān)節(jié)周圍炎癥的簡稱，其發(fā)生與肩關(guān)節(jié)的生理特點有很大關(guān)系。老年人在退行性變的基礎(chǔ)上，受某些有礙肩關(guān)節(jié)正?；顒拥囊蛩厝缂绮柯詣趽p、過度活動、外傷、受涼、感染等影響而形成的肩關(guān)節(jié)及其周圍軟組織的無菌性炎癥和粘連，繼而出現(xiàn)肩部疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙。

Graber氏等指出肩周炎可出現(xiàn)肩峰下脂肪線模糊消失是其可靠早期X線征象。當(dāng)肩部肌腱及滑囊出現(xiàn)無菌性炎癥反應(yīng)引起周圍組織水腫，繼而在X線光片中出現(xiàn)脂肪線模糊消失，本組21例有此改變，進(jìn)一步說明此征是肩周炎早期的X線表現(xiàn)；在肩周炎病變發(fā)展病程晚期，X線片可見鈣化影致密銳利，部分病例可見大結(jié)節(jié)骨質(zhì)增生和骨贅形成等。此外，在肩鎖關(guān)節(jié)可見骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)端增生或形成骨贅或關(guān)節(jié)間隙變窄等，本組15例有骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)增生及關(guān)節(jié)間隙變窄等，屬于老年性退行性骨關(guān)節(jié)病的一種表現(xiàn)。因此，肩關(guān)節(jié)X線檢查除排除肩關(guān)節(jié)、骨等器質(zhì)性及結(jié)核、腫瘤、感染等病變等外，對肩周炎的觀察及診斷具有確切的臨床意義。

肩周炎主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)的疼痛和活動受限。除鎮(zhèn)痛外，有效治療的關(guān)鍵是松解粘連，恢復(fù)其活動功能［4］。

采用高位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯可使支配肩關(guān)節(jié)周圍的交感神經(jīng)與感覺神經(jīng)受到抑制，使患側(cè)區(qū)域的血液循環(huán)得到改善，解除肌肉痙攣，有助于消炎和鎮(zhèn)痛，手法松解肩關(guān)節(jié)粘連，感覺神經(jīng)阻滯后肩關(guān)節(jié)、上肢痛覺消失，可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各方向被動功能運動，使粘連得以松解，從而恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的運動功能［5］。麻醉下手法松解優(yōu)點在于治療過程中病人無痛苦，肌肉松弛，沒有抵抗，松解徹底。松解效果的關(guān)鍵是臂叢神經(jīng)阻滯的程度，阻滯完全則松解好，否則，疼痛存在則效果差，而阻滯效果則取決于肩關(guān)節(jié)周圍的麻醉程度，故操作過程中強調(diào)選擇肌間溝頂點為進(jìn)針點，以達(dá)到阻滯臂叢神經(jīng)上干為主要目的。采用低濃度麻藥既能夠?qū)⒓绫凵窠?jīng)阻滯，消除痛覺，便于功能活動，同時還能保留一定的深部感覺，起到自身保護(hù)作用，使之主動配合治療，如上臂的各種功能活動等［6］。醋酸潑尼松龍屬于糖皮質(zhì)激素，在消除軟組織無菌性炎癥反應(yīng)、阻斷病理變化形成的惡性循環(huán)、緩解肌肉痙攣、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能紊亂等都有良好效果，可預(yù)防松解過程中部分組織損傷后的再粘連［7］。但應(yīng)注意對患有糖尿病、消化道潰瘍、活動性結(jié)核、高血壓以及心臟病的病人要慎用或不用激素。維生素B1、B12對受粘連、壓迫的臂叢神經(jīng)有營養(yǎng)、恢復(fù)作用，對存在有前臂、手部放射性疼痛病例更為重要。而痛點往往是肌腱附著處，痙攣、缺血導(dǎo)致疼痛，被阻滯后，亦可起到解除痙攣，改善血運的作用，促進(jìn)了致痛物質(zhì)的排除。

為了提高和鞏固治療效果，應(yīng)囑患者在松解術(shù)后堅持以外展、外旋為主的各方向主動功能鍛煉，功能鍛煉不但可以鞏固治療，提高療效，還可以防止肩關(guān)節(jié)組織的再度粘連，改善肩部的血液循環(huán)，增強肩部的肌力，擴大肩關(guān)節(jié)的活動范圍，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)X線檢查對肩周炎的診斷具有確切的臨床意義；肌間溝臂叢神經(jīng)加痛點阻滯后即行手法松解，是治療肩周炎較理想的方法。

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