主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤診斷和治療的臨床研究

周麗紅，呂國(guó)棟，閆　晶，張丹丹，王亞利

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，河北承德　067000;2.承德市腫瘤醫(yī)院)

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤診斷和治療的臨床研究

周麗紅1，呂國(guó)棟2，閆晶1，張丹丹1，王亞利1

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，河北承德067000;2.承德市腫瘤醫(yī)院)

目的:探討主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的臨床特點(diǎn)、診斷和治療措施。方法:回顧分析11例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，包括基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療方法和預(yù)后。結(jié)果:11例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者的基礎(chǔ)疾病包括高血壓、糖尿病、馬凡氏綜合癥和妊娠;主要臨床表現(xiàn)有胸痛、心悸、氣短，血壓升高、心動(dòng)過速、心臟雜音;胸片、CT掃描、超聲心動(dòng)圖可見主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂、出血等。11例患者均采用內(nèi)科保守治療，主要治療措施是控制血壓和心率，其中3例死亡，1例轉(zhuǎn)院，7例存活。結(jié)論:主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤發(fā)病急、病情進(jìn)展快、死亡率高，早期診斷和治療是降低死亡率的關(guān)鍵。

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤;臨床特點(diǎn);診斷;治療

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤具有發(fā)病率低、起病急、病情進(jìn)展快、臨床表現(xiàn)多樣等特點(diǎn)，早期診斷困難。在得不到有效治療的情況下，往往病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差，死亡率高。本研究對(duì)2008年-2012年診治的11例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者的臨床資料進(jìn)行了回顧分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料回顧分析2008年-2012年診治的11例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者的臨床資料。其中男6例、女5例，年齡31-82歲，平均52.4歲?；A(chǔ)疾病:高血壓5例，高血壓合并糖尿病2例，馬凡氏綜合癥1例，孕婦2例，另外1例發(fā)病前未發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)疾病;DeBakcy分型:I型5例，Ⅱ型2例，Ⅲ型4例。所有病例首次就診確診7例，診斷符合率63.6%，其他分別被診斷為急性肺栓塞、急性心肌梗死、胃潰瘍、腎絞痛。

1.2臨床表現(xiàn)絕大多數(shù)患者運(yùn)動(dòng)或勞累后發(fā)病，個(gè)別患者無明顯發(fā)病誘因。11例患者均有不同程度的疼痛，其中9例為胸痛或胸背痛，2例有腹痛。疼痛呈刀割撕裂樣或燒灼樣，有的表現(xiàn)為悶脹疼，疼痛不向其它部位放射。另外，10例患者有心悸、胸悶、氣短癥狀，2例患者出現(xiàn)頭暈、一過性意識(shí)喪失、大小便失禁。查體發(fā)現(xiàn)高血壓7例，雙側(cè)血壓不對(duì)稱5例;大汗、面色蒼白5例;心臟聽診:心動(dòng)過速10例，胸骨左緣第3、4肋間聞及舒張期雜音7例;腹部異常血管雜音2例，腹部波動(dòng)性包塊2例，腹膜刺激征2例;肺部聽診:肺底濕啰音4例，哮鳴音1例。

1.3輔助檢查①心電圖檢查:心動(dòng)過速10例，ST-T改變8例。②胸片:主動(dòng)脈增寬、縱隔增寬7例，心影增大5例。③CT檢查:本組所有患者均行胸腹部增強(qiáng)CT掃描和CT血管造影(CTA)，其中7例首次經(jīng)CT和CTA檢查確診，表現(xiàn)為主動(dòng)脈擴(kuò)張、動(dòng)脈壁內(nèi)膜撕裂、假腔隙形成，少數(shù)表現(xiàn)為心包腔出血、胸腔出血、腹腔出血。④超聲心動(dòng)圖檢查:7例首次經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查提示為主動(dòng)脈增寬，前壁或后壁可見夾層分離現(xiàn)象，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，心臟擴(kuò)大。

2 治療經(jīng)過與轉(zhuǎn)歸

11例患者疑為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤或確診后，給予鎮(zhèn)痛、吸氧、控制血壓、心率。急性期給予β受體阻滯劑口服聯(lián)合硝普鈉持續(xù)靜脈維持，將收縮壓控制在100-120mmHg，穩(wěn)定后改用口服降壓藥過渡。11例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者均為內(nèi)科保守治療，其中3例因胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂搶救無效死亡，1例病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)外院手術(shù)治療，其余7例均存活。

3 討論

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是一種嚴(yán)重威脅生命的主動(dòng)脈疾病，其特點(diǎn)是發(fā)病急、病情復(fù)雜多變、進(jìn)展迅速、病死率高。文獻(xiàn)報(bào)道，在美國(guó)，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)病率為每年5-10例/100萬人，且發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)，每年至少發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者2000例[1]。我國(guó)尚無這方面的流行病學(xué)資料，但可以肯定的是，隨著人口老齡化、高血壓患者的增多，我國(guó)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者也將越來越多[2]。本組資料中，基礎(chǔ)疾病最多見的是高血壓，提示高血壓是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤最主要的危險(xiǎn)因素。與主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤有關(guān)的其它危險(xiǎn)因素包括遺傳、特發(fā)性主動(dòng)脈夾層中層退變、妊娠、損傷、動(dòng)脈硬化、炎癥反應(yīng)、吸毒等[3-5]。

本組中死亡3例，雖然病死率低于一般文獻(xiàn)報(bào)道，但仍處于較高水平。國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為，降低本病病死率的關(guān)鍵是早期診斷和治療[6-7]。在診斷方面，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)并及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查是早期診斷的要點(diǎn)。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的表現(xiàn)多樣，甚至是不典型的，主要表現(xiàn)為“三個(gè)不相稱”:胸痛與心電圖不相稱，癥狀與體征不相稱，血壓與休克表現(xiàn)不相稱。如患者存在上述情況應(yīng)考慮主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的可能，并及時(shí)選擇合適的手段進(jìn)行確診。

本組資料中，對(duì)本病診斷和鑒別診斷有價(jià)值的輔助檢查包括心電圖、X線胸片、增強(qiáng)CT掃描和超聲心動(dòng)圖。通過比較分析，上述各項(xiàng)檢查在主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤診斷中的優(yōu)劣是:①心電圖對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷意義不大，但結(jié)合心肌酶學(xué)檢查可以排除導(dǎo)致類似表現(xiàn)的疾病，如心肌梗塞，對(duì)于鑒別診斷有一定的輔助作用。②X線胸片對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤有重要提示，可以發(fā)現(xiàn)心臟(心包)影增大、主動(dòng)脈影增寬、迂曲。③超聲心動(dòng)圖檢查具有迅速、無創(chuàng)、重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)，可床邊進(jìn)行，靈敏性、特異性為70%-86%，尤其對(duì)心包積液、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心功能狀態(tài)的評(píng)價(jià)優(yōu)于其它檢查，但對(duì)內(nèi)膜破口的部位及受累程度不如CT敏感。④CT檢查對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷有較高的敏感性和特異性，一般可在15分鐘內(nèi)完成檢查;CT對(duì)假腔的識(shí)別能力很強(qiáng)，能準(zhǔn)確顯示主動(dòng)脈的大小，重復(fù)性好，是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者長(zhǎng)期隨訪的首選檢查。

本組中的主要治療措施是控制血壓和心率，盡快將收縮壓控制在100-120mmHg，平均動(dòng)脈壓在60-75mmHg，心率在60-80次/分。治療的目的是降低左室收縮力，降低主動(dòng)脈脈搏的應(yīng)力，在不降低重要臟器循環(huán)灌注的情況下，應(yīng)盡可能地降低動(dòng)脈壓。降低左室收縮力從而降低脈搏幅度，將阻止夾層擴(kuò)展和降低主動(dòng)脈破裂的危險(xiǎn)。目前，血管擴(kuò)張劑硝普鈉聯(lián)合β受體阻滯劑已成為治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的標(biāo)睢方案。β受體阻滯劑應(yīng)早于硝普鈉使用，否則血管擴(kuò)張劑引起的反應(yīng)性兒茶酚胺釋放增多，可引起心肌收縮力增加、脈搏幅度增大，導(dǎo)致夾層進(jìn)展。內(nèi)科治療時(shí)可能遇到夾層進(jìn)展、動(dòng)脈瘤擴(kuò)張以及臨近組織結(jié)構(gòu)受壓導(dǎo)致器官灌注不良等并發(fā)癥，此時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療[8]。

本研究提示，對(duì)有高血壓病史、突發(fā)胸部刀割撕裂樣或燒灼樣疼痛的患者，應(yīng)及時(shí)行胸腹主動(dòng)脈CTA和超聲心動(dòng)圖檢查，以明確是否為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷。在治療上及時(shí)行抗高血壓治療，特別是β受體阻滯劑的使用是降低主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤早期死亡率的有效手段;對(duì)病情不穩(wěn)定者及時(shí)行外科手術(shù)治療。

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CLINICAL STUDY ON DIAGNOSIS AND TREATMENT OF AORTIC DISSECTING ANEURYSM

ZHOU Li-hong, LV Guo-dong, YAN Jing, et al
(
Emergency Department of Affiliated Hospital of Chengde Medical College, Hebei Chengde 067000, China)

Objective:To investigate the clinical characteristics, diagnosis and treatment of aortic dissecting aneurysm.Methods:The clinical data including basic diseases, clinical manifestation, laboratory examination, treatment and prognosis of 11 aortic dissecting aneurysm patients were retrospectively analyzed.Results:The basic diseases of 11 cases aortic dissecting aneurysm included hypertension, diabetes mellitus, Marfan’s syndrome and pregnancy. The main clinical manifestations were chest pain, palpitation, shortness of breath, elevation of blood pressure, tachycardia and cardiac souff l e. Chest X-ray, CT and ultrasonic cardiogram showed aorta dilation, aortic intimal tear and bleeding. All the 11 patients were all treated with medicine only, the main treatment measures were controlling blood pressure and heart rate. Then, 3 patients died, 1 patient transferred to other hospital, and the other 7 patients stayed alive.Conclusions:The characteristics of aortic dissecting aneurysm are acute onset, speedy development and high lethal rate; early diagnosis and treatment is the key to reduce mortality.

Aortic dissecting aneurysm; Clinical characteristics; Diagnosis; Treatment

R543.1

A

1004-6879(2014)05-0386-03

2014-03-06)