電子胃鏡在糾正鼻胃管異位中的應(yīng)用

周娟，胡君娥（長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院體檢中心，湖北 荊州 434020）

鼻飼法是將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，從管內(nèi)注入流質(zhì)食物、營(yíng)養(yǎng)、水分和藥物的方法。隨著腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性日漸顯著，鼻飼飲食已被廣泛運(yùn)用于臨床，為昏迷患者、口腔疾病患者及晚期不能進(jìn)食的患者提供了長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)支持。胃管置入的理想位置應(yīng)在胃底部，但臨床工作中若操作不當(dāng)，可導(dǎo)致其進(jìn)入氣道，或是盤曲于口腔或是在食道返折，這樣不僅不能達(dá)到鼻飼的作用，反而會(huì)給患者帶來(lái)不適。若入氣道可致食物、水等進(jìn)入肺部而加重患者的病情，因此，鼻胃管的成功留置尤顯重要。2012年6月，我院神經(jīng)外科出現(xiàn)1例反復(fù)置管均無(wú)法達(dá)到胃內(nèi)而返折異位于食道的病例，經(jīng)消化內(nèi)科先行電子胃鏡引導(dǎo)下食道擴(kuò)張術(shù)，并在胃鏡直視下進(jìn)行引導(dǎo)置管，才得以成功留置胃管。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例

患者男，59歲。因重型顱腦損傷于2001年1月入院，行雙側(cè)顱內(nèi)血腫清除術(shù)及左側(cè)去骨瓣減壓術(shù)及氣管切開術(shù)。術(shù)后患者呈深昏迷狀，經(jīng)積極治療后，效果不理想，后處于植物樣生存狀態(tài)，至今已植物樣生存長(zhǎng)達(dá)12年。因患者住院時(shí)間長(zhǎng)，在患者病情穩(wěn)定的情況下，主要依賴于鼻飼提供營(yíng)養(yǎng)。2013年6月，在常規(guī)對(duì)患者胃管（采用復(fù)爾凱螺旋形鼻腸管）進(jìn)行更換時(shí)，多次留置胃管而不能確定達(dá)到胃內(nèi)，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)攝入障礙。在行CT排除患者胸、腹腔發(fā)生其他病變的情況下，與家屬溝通后，在放射科行食道造影，確定患者食道已出現(xiàn)嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，而食道穿過(guò)膈肌處呈重度狹窄，導(dǎo)致留置胃管時(shí)，管道不能穿過(guò)狹窄處進(jìn)入胃內(nèi)，而返折異位于食道。經(jīng)消化內(nèi)科專家會(huì)診后，在胃鏡室先行電子胃鏡引導(dǎo)下食道擴(kuò)張術(shù)，并在胃鏡直視下進(jìn)行引導(dǎo)置管，成功留置胃管。

2 材料及操作

2.1 儀器設(shè)備

內(nèi)鏡采用日本奧林巴斯廠生產(chǎn)的Q260型電子胃鏡，擴(kuò)張器采用日本奧林巴斯廠生產(chǎn)的氣囊擴(kuò)張器。

2.2 胃管

采用復(fù)爾凱螺旋形鼻腸管。

2.3 操作方法

2.3.1 用物準(zhǔn)備 氣管切開護(hù)理盤、電動(dòng)吸引器、氧氣袋及給氧鼻塞、開口器、舌鉗、胃管1根、膠布、注射器等，另備急救車。同時(shí)檢查前為患者建立有效輸液通道，以防患者發(fā)生意外時(shí)及時(shí)救治。

2.3.2 留置胃管 術(shù)前常規(guī)禁食水4～6h。為保證整個(gè)操作過(guò)程順利進(jìn)行，操作前應(yīng)先吸凈患者痰液。將患者放置于診斷床上，取左側(cè)臥位，由2人于患者右側(cè)分別將雙手置于患者肩頸部、腰部、臀部及小腿處以固定患者體位。用開口器撐開患者口腔，用舌鉗鉗住舌頭，先進(jìn)鏡觀察食道狹窄部位，判定狹窄部位是否存在腫塊，排除后測(cè)量其距門齒長(zhǎng)度為25cm，為后繼胃管的成功置入提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。選擇適當(dāng)直徑的氣囊擴(kuò)張器，經(jīng)胃鏡活檢管道直視下直接放至狹窄部位，使氣囊中心位于狹窄部位，用氣筒持續(xù)充氣，氣囊膨脹，壓力表顯示囊內(nèi)壓為4～6個(gè)大氣壓為佳，持續(xù)壓迫5min后放氣，抽出氣囊。最后經(jīng)胃鏡觀察擴(kuò)張后狹窄部位情況，顯示擴(kuò)張后狹窄解除，擴(kuò)張成功，取出胃鏡。接著將胃管前端石臘油潤(rùn)滑后從一側(cè)鼻孔插入，約進(jìn)入25cm，再次放置胃鏡，胃鏡進(jìn)入時(shí)會(huì)自動(dòng)將胃管帶至胃腔，此時(shí)由助手固定胃管，緩慢退出胃鏡，以防將胃管帶出。退出胃鏡后，抽出胃管內(nèi)導(dǎo)絲［1］，采用常規(guī)方式判斷胃管是否在胃內(nèi)［2］，因無(wú)法準(zhǔn)確判斷，只得將胃管初步固定，取出開口器、舌鉗后至影像中心在透視下向胃管內(nèi)注入造影劑進(jìn)行拍片確認(rèn)。

2.4 結(jié)果

胃管成功放置于胃底部。

3 討論

食道狹窄臨床上報(bào)道的較多見，食道擴(kuò)張鮮見報(bào)道，而食道擴(kuò)張且食道穿過(guò)隔肌處狹窄的病例尚未曾見報(bào)道。對(duì)于長(zhǎng)達(dá)12年植物樣生存的患者，國(guó)內(nèi)外實(shí)屬罕見。胃管反復(fù)異位于食道后的正位，國(guó)內(nèi)外未見報(bào)道，且無(wú)有效的方式可尋。本案例中，我科曾多次采用常規(guī)方式操作均未能成功留置胃管。經(jīng)多科會(huì)診后分析原因?yàn)椋翰荒艹晒α糁门c護(hù)士的操作水平無(wú)關(guān)，可能為胸腔或是腹腔發(fā)生占位性病變或是食道狹窄的原因?qū)е?，后?jīng)CT及食道造影等檢查才確定胃管不能置入是因患者食道擴(kuò)張但其在穿過(guò)隔肌處時(shí)狹窄導(dǎo)致胃管到達(dá)此處時(shí)反復(fù)返折異位而造成。電子胃鏡一般在消化內(nèi)科和胃腸外科應(yīng)用較廣泛，主要用于檢查食道及胃部疾患和其他治療，而在神經(jīng)外科應(yīng)用的極少。此案例提示我們：對(duì)臨床上胃管反復(fù)置入困難的患者，可采用電子胃鏡先檢查患者消化道情況，在情況允許的條件下應(yīng)用電子胃鏡引導(dǎo)置管，可有效提高留置胃管的成功率。此方式的應(yīng)用為今后留置胃管困難的患者提供了一種新的置管方式，拓寬了電子胃鏡的應(yīng)用范圍，值得推廣應(yīng)用；同時(shí)，由于神經(jīng)外科患者病情特殊，很多患者存在意識(shí)障礙，不能正確配合，有的患者還行氣管切開術(shù)，因此，應(yīng)在充分備好各項(xiàng)搶救用物的基礎(chǔ)上，再行電子胃鏡的檢查，以確保患者生命安全，避免意外的發(fā)生。

［1］歐希龍，曹大中，俞謙，等.胃鏡輔助放置鼻胃管和空腸營(yíng)養(yǎng)管 ［J］.世界華人消化雜志，2007，15（6）：655-658.

［2］姜安麗.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：296-300.

［編輯］ 何勇