食管癌患者鮑曼不動桿菌感染1例護理

劉華莉，夏道娟（荊州市第二人民醫(yī)院ICU，湖北 荊州 434000）

我科2012年6月收治1例食管癌鮑曼不動桿菌感染病例，在對患者搶救生命的同時，給予控制感染、營養(yǎng)支持等治療，并實施單間隔離、心理護理等措施，取得良好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 病例

患者男，66歲，高中教師，生活習(xí)慣好，無不良嗜好。自述 “上腹不適半年”入我院消化內(nèi)科，經(jīng)過系統(tǒng)檢查胃鏡提示：①淺表性胃炎伴糜爛；②食管病變性質(zhì)待查。完善術(shù)前檢查準備，6月3日行食管癌根治術(shù)，術(shù)后當天入ICU病房，生命體征穩(wěn)定，鼓勵咳嗽咳痰有力。術(shù)后第1天轉(zhuǎn)回普通病區(qū)單間病房，術(shù)后第6天出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽咳痰，為黃稠痰，血氧飽和度在90%左右。給予泰能抗感染治療，CT示雙肺感染，痰培養(yǎng)提示鮑曼不動桿菌感染。經(jīng)抗感染治療癥狀未見好轉(zhuǎn)，6月13日行氣管切開術(shù)，術(shù)后入ICU，給予間斷呼吸機輔助呼吸，6月19日順利脫機。經(jīng)過多科會診，綜合治療和精心護理，患者7月12日轉(zhuǎn)出ICU，隨訪患者8月1日出院。

2 護理

2.1 隔離護理

2.1.1 單間隔離 將患者安置在單間進行隔離治療，做好特殊隔離標識，專人護理。醫(yī)護人員穿隔離衣，戴口罩、帽子，進出前后規(guī)范洗手，進行特殊操作應(yīng)戴無菌手套?；颊叩闹委熕栉锲啡糠胖迷诟綦x病房內(nèi)，治療車、護理盤、聽診器、體溫表、手電筒等專人專用［1］，防止交叉感染。對該病人的查房、護理及護理交接應(yīng)安排在其他病人之后。限制家屬的探視，每天下午15min的探視時間，僅限2人，同時做好探視家屬的防護措施，做到進出如同醫(yī)護人員的要求，尤其要限制呼吸道疾病患者的探視。隔離病房內(nèi)每天通風3次，人機共存的消毒機消毒4次，床單位每天用1000mg/L含氯消毒劑擦拭，抹布做到一床一巾一消毒。地面每天用1000mg/L含氯消毒劑擦拭，常規(guī)2次/日?；颊弋a(chǎn)生的醫(yī)療廢物單獨處理，盡量使用一次性物品，如需重復(fù)使用的必須遵循消毒—清洗—消毒的原則?；颊呷缧柰獬鰴z查，應(yīng)與檢查科室聯(lián)系，做好相對措施和善后處理?；颊呓獬綦x后，徹底終末處理消毒，該患者所用的病歷夾、聽診器、手電筒、監(jiān)護儀導(dǎo)線、病床、床旁桌等用含氯消毒劑擦拭，然后連同床單元進行床邊臭氧消毒30min，紫外線消毒機消毒1h。有條件隔離間應(yīng)通過微生物室監(jiān)測合格方可再使用。

2.1.2 加強無菌觀念，規(guī)范手衛(wèi)生 鮑曼不動桿菌廣泛存在于自然界、醫(yī)院環(huán)境及人體皮膚表面、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位［2］。隔離間內(nèi)設(shè)洗手池，接觸患者前后用洗手液按7步洗手法規(guī)范洗手，使用擦手紙擦手。每床備手消毒液，醫(yī)護人員相互監(jiān)督，規(guī)范重視手衛(wèi)生。

2.1.3 合理使用抗生素 鮑曼不動桿菌攜帶并傳遞多種耐藥基因而獲得多重耐藥譜，臨床稱為多重耐藥菌。為有效地控制感染，根據(jù)患者做的細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，選用敏感的藥物。同時微生物室及醫(yī)院感染控制辦公室定期對病室空氣、物體表面、醫(yī)護人員的手及醫(yī)療器械等監(jiān)測，落實消毒隔離情況。

2.1.4 加強ICU患者的周轉(zhuǎn) 鮑曼不動桿菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染的重要條件致病菌，而在ICU患者病情危重，人工氣道的建立、抗生素的廣泛應(yīng)用、住院時間長等因素，極易感染鮑曼不動桿菌［3］。我科收治此病例后，全院高度重視，采取加強患者周轉(zhuǎn)措施，積極治療患者的原發(fā)病，病情穩(wěn)定后盡早將患者轉(zhuǎn)出我科，以免繼發(fā)感染。

2.2 氣管切開的護理

2.2.1 基礎(chǔ)護理 病室的溫、濕度適宜，溫度18～22℃，濕度50%～60%。在使用呼吸機期間尤其要注意預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎，應(yīng)抬高床頭45°，使頭頸和軀干在同一軸線上，防止氣管套管移位或脫出。呼吸機管道及附件每隔24h必須更換，清洗消毒1次。吸痰所用負壓吸引瓶及吸痰連接管采取一次性，每天更換1次，有條件時，最好使用一次性密閉吸痰管。做好患者安全管理，適度約束患者，加強看護，每2h給患者翻身叩背評估患者的皮膚情況，每6h使用振動排痰儀給患者叩背1次。由于患者行食管癌根治術(shù)、氣管切開術(shù)、留置胃管等治療，患者不能經(jīng)口進食，口腔中唾液分泌少，口腔自潔能力下降，易滋生病原微生物，每日至少予以口腔護理4次，根據(jù)患者情況隨時進行口腔護理。保持床鋪平整、干燥，床上洗臉擦澡2次/日，尿道口護理2次/日。

2.2.2 吸痰護理 嚴格無菌操作，按需吸痰，做到一部位一次一管，吸痰動作要輕柔敏捷。吸痰過程中注意觀察生命特征、血氧飽和度的變化，一旦發(fā)生變化，立即停止吸痰。吸痰前后必須給予吸入純氧共計3min，注意觀察痰液的性狀、顏色和量，根據(jù)痰液的性狀，可以配合霧化吸入翻身叩背。分離氣管套管和呼吸機管道時一定要注意避免污染呼吸機接頭處，以免造成再次雙重感染。

2.2.3 胃管的護理 食管癌根治術(shù)后胃管的放置是必須的，患者已行氣管切開，極易發(fā)生誤吸和營養(yǎng)不良?？筛鶕?jù)醫(yī)囑合理安排分配患者鼻飼的時間及進食量，遵循多次少量，補充營養(yǎng)，提高機體抵抗力。鼻飼食物后30min禁忌翻身叩背吸痰等活動，以免造成嘔吐反流誤吸。胃管妥善固定，標簽清楚，班班交接，并且每次鼻飼前都要檢查胃管是否在胃內(nèi)及食物消化情況。進食期間注意大便的顏色、性狀和量，定期行大便常規(guī)，防止菌群失調(diào)。

2.2.4 氣管套管與氣囊的護理 由于患者所用的氣管套管是一次性的氣管套管，故需要保持清潔。牢固固定氣管套管，固定氣管的系帶要打死結(jié)，以能伸進1指為宜，發(fā)現(xiàn)被污染時立即更換。每班檢查氣囊充氣情況，現(xiàn)在采用的是高容低壓型的氣管套管，故不再需要定時放氣，更加減少誤吸的機會。根據(jù)患者的自控能力，適當?shù)募s束患者，每小時評估約束情況，以免造成拔管。根據(jù)患者的體位調(diào)節(jié)呼吸機導(dǎo)管支架，保持管道的通暢。每6h用碘伏棉球消毒氣管切開處皮膚，并觀察局部皮膚有無紅腫、化膿、滲出，若有污染隨時更換。

2.3 嚴密觀察病情

患者暫行氣管切開，不能發(fā)音，表達能力差。嚴密監(jiān)測患者的病情變化，觀察患者的心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律以及體溫、意識、瞳孔的變化。按照無菌技術(shù)操作原則，按需吸痰，觀察呼吸機的各種指標，出現(xiàn)報警的及時處理?；颊甙l(fā)熱時遵醫(yī)囑采取物理降溫或藥物降溫，并注意降溫的效果。對患者的情況每班嚴格交接。

2.4 心理護理

密切觀察，加強交流，注重溝通的技巧。該患者神志清楚，屬知識分子，極度配合，但患者仍會產(chǎn)生恐懼、焦慮的情緒。所以護理人員應(yīng)掌握良好的溝通技巧，如通過眼神穩(wěn)定患者的情緒，通過撫摸轉(zhuǎn)移患者的不適。有效的溝通可以給患者帶來潛移默化的影響，有助于患者建立心理防御機制，緩解壓力。并且向患者講解疾病的治療和護理措施，運用語言性和非語言性溝通技巧，及時了解患者的想法和需求，滿足患者的各種需求，為患者創(chuàng)造安靜舒適的治療環(huán)境。

3 討論

針對鮑曼不動桿菌的危險因素，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，規(guī)范手衛(wèi)生，嚴密隔離，做好各類管道消毒及廢棄物處理，保持病室環(huán)境清潔，空氣流通，定時消毒。通過我科護理人員精心、恰當?shù)淖o理，患者在ICU期間，有效的杜絕了鮑曼不動桿菌的傳播。該患者連續(xù)3次痰培養(yǎng)結(jié)果均未見生長鮑曼不動桿菌，于7月12日轉(zhuǎn)出ICU，隨訪時于8月1日出院。

［1］樊少磊，單巖.1例肥胖型患者氣管切開術(shù)后并發(fā)鮑曼不動桿菌感染的護理 ［J］.中國實用護理雜志，2012，28（2）：58-59.

［2］徐二鵬.鮑氏不動桿菌感染及護理措施研究進展 ［J］.當代醫(yī)學(xué)，2008，5（14）：10-12.

［3］趙偉英，丁亞娣，鄧克勤.ICU鮑曼不動桿菌感染的危險因素分析與護理對策 ［J］.中國實用護理雜志，2007，23（7A）：59-60.

［編輯］ 何勇