硬性耳內鏡下生物羊膜移植鼓膜修補術47例

程德軍，鐘錦嬋，陳輝（佛山市南海區(qū)第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 佛山 528244）

鼓膜穿孔系臨床耳科常見病，多因為外傷、慢性中耳炎所致。傳統(tǒng)的顯微鏡下自體材料鼓膜穿孔修補術是耳科臨床上經典術式，手術程序之一是行耳周或外耳道切口獲得自體組織移植材料以修補鼓膜穿孔。硬性耳內鏡外科技術的快速發(fā)展在某些方面彌補了耳顯微鏡的不足，我院2007年1月至2013年12月使用標準化生產的醫(yī)用生物羊膜，施行硬性耳內鏡下無切口鼓膜穿孔修補手術47例，共50耳，取得了良好療效。

1 對象與方法

1.1 對象

本組47例患者共50耳，全部病例為外傷性鼓膜穿孔，經過8周觀察證實鼓膜沒有自愈傾向的患者。男31例34耳（其中3例為雙耳，28例為單耳），女16例16耳（全部單耳）。年齡17～50歲，平均年齡36歲。病程2.5～4月。穿孔直徑＜3mm者10耳，直徑3～5mm者26耳，直徑～7mm者14耳。術前語言頻率氣導平均聽閾30～45dB，氣骨導差20～35dB，平均25dB。鼓膜貼補試驗陽性（語言頻率氣導平均聽閾降低10dB以上）。患者術前常規(guī)鼻咽、鼻竇鏡檢查，純音測聽學、中耳分析測試、咽鼓管通暢試驗，鼓膜貼片試驗、耳內窺鏡及顳骨CT檢查，以保證入選病例除外感音神經性耳聾、咽鼓管功能不良，鼻咽鼻竇炎性病變及聽骨鏈病變，同時兩窗功能正常。

1.2 方法

1.2.1設備與材料 設備選用國產的0、30°耳內鏡及耳顯微器械。美國順康攝像系統(tǒng)及panasonic監(jiān)視器，Olympus 250W的醫(yī)用冷光源。修補材料為國產公司提供的有濾紙生物羊膜，規(guī)格為10mm×15mm。

1.2.2 手術方法 患者取仰臥頭側位，患耳向上。1%丁卡因棉片鼓膜表面麻醉，1%利多卡因行耳顳神經外耳道支及迷走神經耳支阻滯麻醉。術者在硬性耳內鏡下先用鼓膜刀切除穿孔緣1mm鼓膜全層組織，用吸引器和顯微小鉤刀及尖針清除穿孔邊緣2mm上皮層，并搔刮穿孔邊緣2mm范圍內的鼓膜粘膜層，在鼓膜穿孔邊緣形成移植床。鼓室內置入明膠海綿小碎塊，與穿孔邊緣相平。拆開雙密封內包裝，取出羊膜，用無菌生理鹽水將羊膜在常溫下浸泡復蘇5min，測量好鼓膜穿孔面積后，裁切生物羊膜略大于穿孔面積周邊2mm，將生物羊膜植片從濾紙剝離，注意區(qū)分基底膜面與上皮面，并保持植片平整，防止粘連卷曲，將備用羊膜基底膜面朝下，上皮面朝上，用外植法置入鼓膜移植床，與移植床緊密貼敷鋪平，明膠海綿固定，外耳道填塞碘紡紗條。術后保持外耳道干燥，應用抗生素1周，術后2周逐步抽出耳內填塞物，3周內避免用力擤鼻，于3個月復查觀察鼓膜愈合情況并檢測純音聽力。

1.2.3 療效評定標準 手術療效分為治愈、有效、無效等，按文獻 ［1］標準評定。

2 結果

47例患者50耳，隨訪3～6個月，1次手術治愈47耳，治愈率94%（47/50），2次手術治愈2耳，1例失敗，總治愈率為98%。49耳治愈者在術后3個月復查純音測聽顯示術耳，語言頻率氣導平均聽閾20～30dB，較術前平均下降15dB，氣骨導差縮小為0～15dB，平均值10dB。

3 討論

耳顯微鏡下自體材料鼓膜穿孔修補術是臨床耳科經典術式，手術程序之一是必須行耳周切口獲得自體組織移植材料以修補鼓膜穿孔，目前有耳垂切口、耳道內或耳廓上或后切口，以先取得移植材料如脂肪組織，耳屏軟骨膜或顳肌筋膜等，自體材料需要臨時制備，經過脫水干燥，定型、裁切修剪等處理程序，增加了切口出血感染機會和瘢痕形成的風險。手術操作時間及康復時間較長，部分患者不易接受手術切口的術式。隨著硬性耳內鏡在耳鼻咽喉科的臨床診療中得到日益廣泛應用，硬性耳內鏡外科技術也取得快速發(fā)展和延伸，在某些方面彌補了耳顯微鏡的不足，與傳統(tǒng)手術顯微鏡下鼓膜修補手術比較，由于耳內鏡有良好的照明和不同角度的配置，能進行不同角度觀察，對于那些外耳道彎曲狹窄的患者，手術觀察和操作視野無盲區(qū)。同時，調整進鏡深度和對圖像的放大倍數，術者可獲得近距離、放大、清晰的影像［2］。此外，還可以進行手術示范教學，實時有效地培訓?？漆t(yī)師，視頻采集和影像保存便于進行科研資料積累和臨床總結分析，并能有效防范醫(yī)療糾紛；無手術切口及瘢痕，且制作鼓膜移植床的僅有微小損傷，手術操作時間及康復時間短，手術失敗后的補救手術可在門診實施，大部分患者都易于接受。

鼓膜穿孔修補術選擇鼓膜修補材料是成敗的要素，已有學者報道利用新鮮同種異體羊膜修補鼓膜，取得了良好療效，羊膜作為一種天然的高分子生物材料，在基礎研究和臨床應用研究中用途廣泛。1910年Dvasi首先成功地將胎膜用作皮膚替代材料。此后用羊膜作移植材料治療燒傷及潰瘍的皮膚創(chuàng)面取得成功。1995年，用凍存的羊膜重建兔眼角膜的動物實驗取得了成功，之后羊膜的眼科應用取得了突破性進展，并逐漸擴展到其他各科［3］。組織學及電鏡觀察證實，胚胎早期的羊膜具有和胎兒皮膚相似的組織結構，從而認為羊膜具有和皮膚相同的屏障和防御保護功能，應用于創(chuàng)面的修復能起到保護創(chuàng)面不受到細菌等微生物侵入，減少感染［4］。但是利用新鮮羊膜需要臨時制備，費時且安全性不能保證。我科使用的生物羊膜是國內公司標準化、規(guī)?；a的醫(yī)用材料，選用了健康產婦的胎盤，進行血清酶標法和聚合酶連鎖反應雙重檢驗篩選合格羊膜供體，利用先進的二次冷凍真空干燥技術和先進滅菌技術制備而成，生物結構保留完整，與新鮮羊膜基本相同，生物活性成分基本保留。生物羊膜既保留了良好的生物活性，同時安全性高，不需臨時制備，使用便利。

Althaus認為脂肪組織是修補小的鼓膜穿孔的理想材料，在過去的26年里使用該組織的61例患者中手術成功率是97%［5］。本組病例應用硬性耳內鏡進行鼓膜修補術，手術后治愈率為98%，效果大致相當。

當然，硬性耳內鏡下手術方式也有其缺陷，單手操作，手術野缺乏立體感；內窺鏡鏡頭容易污染影響手術視野，需要熟練助手協(xié)助清理鏡頭；對于在本組中局部麻醉下的手術，手術體位需要患者高度配合，初學者或操作不熟練易損傷耳道，對年幼、頸椎病、體弱者、高度緊張患者不適宜。

本組病例全部為外傷后鼓膜穿孔病例，對鼓膜修補手術要求急迫且成功率要求較高，但同時存在恐懼心理，不能接受手術切口的二次創(chuàng)傷，同傳統(tǒng)耳手術顯微鏡下自體組織材料的鼓膜修補術相比較，在硬性耳內鏡下利用生物羊膜移植施行鼓膜修補手術術式避免了手術切口創(chuàng)傷，使用生物羊膜提高了手術修補成功率，對鼓膜穿孔是微創(chuàng)、安全有效的治療方法；對患者而言，減少了手術痛苦，縮短了康復時間；而對醫(yī)方，不必配置昂貴的耳手術顯微鏡硬件和較長時間的耳顯微外科醫(yī)師培訓周期，只需購置較低成本的硬性耳內鏡設備和較短時間專業(yè)人員培訓，硬性耳內鏡下的無切口施行生物羊膜鼓膜修補術在各層次醫(yī)院均可推廣應用。

［1］王勇懿，畢紹玉，王九三，等.耳內鏡下鼓膜修補術的臨床研究 ［J］.中國醫(yī)藥指南，2009，7（5）：58.

［2］史久永.98例改良耳內鏡下鼓內膜修補術效果觀察 ［J］.中國內鏡雜志，2010，16（6）：608-610.

［3］康凱，郭林.羊膜的臨床研究新進展 ［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11（30）：39-41.

［4］馬曉峰，董樂樂.人羊膜的研究進展 ［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11（26）：51-52.

［5］Brackmann DE，Shelton C，Arriaga M.Otologic surgery［M］.2版，孫建軍，譯.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：96.

［編輯］ 一凡