圍術期持續(xù)低氧血癥1例

段軍（英山縣婦幼保健院麻醉科，湖北 黃岡 438700）

段欣，程華鋒（英山縣人民醫(yī)院麻醉科，湖北 黃岡 438700）

1 病例

患者，男，58歲。55kg，ASAⅢ級。因外傷致脾破裂，左側多發(fā)性肋骨骨折，在全麻下急診行脾切除術，左側胸腔閉式引流。入室前30min肌注丁溴東莨菪堿20mg。誘導：咪達唑侖0.1mg/kg，芬太尼3ug/kg，丙泊酚2mg/kg，阿曲庫銨0.5mg/kg快速誘導插入雙腔氣管導管，過程順利，但左肺呼吸音較右側弱，術中持續(xù)泵入丙泊酚、瑞芬太尼和間斷注入阿曲庫銨維持麻醉。右側臥位下手術進行10min后，發(fā)現(xiàn)SPO2下降至90%，聽診左肺無呼吸音，右肺尚可，試調整導管位置，吸引，左肺仍無呼吸音，SPO2持續(xù)下降，左側胸腔打開后術者要求張肺，迅即拔除雙腔管，插入單腔氣管導管，發(fā)現(xiàn)左肺不能通氣并且氣道壓增高，加壓通氣幾分鐘后左肺張開，SPO2持續(xù)下降至60%以下，聽診右肺滿布濕啰音 ，意識到右肺淹沒并告之術者，修補后立即關胸。短暫快速吸引，增加氧濃度，血氧無改善，SPO2降至20%，此期間氨茶堿、氫化潑尼松、速尿、甘露醇、腦部降溫等對癥處理防止腦水腫。關胸后，將患者左傾45～60°臥位拍背吸引，SPO2緩慢上升，術畢60min升至90%。手術期間循環(huán)較穩(wěn)定，血壓100/60mmHg以上。SPO2達95%帶管回ICU，持續(xù)呼吸機PEEP通氣，1h后患者蘇醒，達拔管指征后拔除氣管導管，鼻導管給氧，SPO2持續(xù)在90%以上。術后對癥治療，20日后康復出院，無任何并發(fā)癥。

2 討論

術后肺不張及長期臥位病人行剖胸探查應選擇插雙腔氣管導管，該病例在右側臥位手術進行10min左右出現(xiàn)血氧下降，主要原因是體位致右肺FRC降低，VA/Q失調所致。在聽診左肺無呼吸音，考慮到可能是導管移位，幾番調整及吸痰無效，此時血氧持續(xù)下降認為迅速改善左肺通氣低氧血癥可能得到改善，于是更換單腔氣管導管，更換單腔管后左肺仍不能通氣，且大量分泌物隨體位引流到右肺，致使右肺被淹，血氧進一步下降，邊吸痰邊加壓通氣，幾分鐘后，左肺得以張開，左肺通氣后，血氧并沒有得到改善，才意識到左肺功能暫時受損不能代償（左肺不張致左肺缺血缺氧肺順應性下降肺再灌注損傷）。在術者的配合下快速肺修補，快速關胸，置患者左傾45～60°臥位拍背，體位引流，吸痰，氨茶堿、氫化潑尼松、速尿、甘露醇等藥物積極對癥處理，血氧才慢慢得到改善。在更換單腔管時發(fā)現(xiàn)雙腔管左分支導管內充滿粘稠痰液，且換單腔管后，左肺仍不能通氣。證明雙腔管位置正確，左肺無呼吸音是粘稠痰液阻塞左主氣管的緣故。筆者認為：類似此病例，首選插雙腔管，當一側肺不能進行通氣時，在排除導管位置移動的情況應首先考慮分泌物阻塞加強吸引，此時更換氣管導管，尤其是單腔管應慎重。當一側肺通氣后血氧未得到改善應考慮到肺的功能問題。正確的處理是迅速保護健側肺，體位引流吸痰是關鍵。維持循環(huán)穩(wěn)定，保證腦血流灌注，脫水，局部降溫引流防止腦水腫，亦是救治成功的關鍵。

［編輯］ 何勇