肘關(guān)節(jié) “恐怖三聯(lián)征”手術(shù)治療中冠狀突的處理

徐毅（荊州市第二人民醫(yī)院骨1科，湖北 荊州 434000）

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征（terrible triad of the elbow）是指肱尺關(guān)節(jié)后脫位同時(shí)伴有尺骨冠突和橈骨小頭骨折。其損傷機(jī)理較復(fù)雜，一般是由縱向施加于伸展位上肢的壓縮和剪切暴力所導(dǎo)致的一種相對(duì)復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)脫位合并骨折，除X光片顯示的骨折脫位多同時(shí)合并嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)囊和周?chē)g帶損傷。作為肘關(guān)節(jié)前方的重要骨性結(jié)構(gòu)，尺骨冠狀突具有防止肘關(guān)節(jié)向后運(yùn)動(dòng)脫位及其趨勢(shì)的作用。在肘關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)完整的情況下，只需約一半的冠狀突結(jié)構(gòu)就可維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，防止肘關(guān)節(jié)向后脫位冠狀突防止肘關(guān)節(jié)向后運(yùn)動(dòng)脫位的作用在屈曲活動(dòng)60～105°時(shí)最為突出［1］。本科收集近7年來(lái)手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征病例，探討術(shù)中對(duì)尺骨冠狀突的各種處理方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集我院2006年1月至2013年12月肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征并行手術(shù)治療者17例，其中男性12例，女性5例。年齡17～53歲，平均29.5歲。其中11人為右側(cè)肘關(guān)節(jié)損傷，其余6人為左側(cè)損傷。所有患者均為摔倒時(shí)患肢處于伸直位撐地致傷，其中2人為高處墜落致傷。手術(shù)治療均順利，術(shù)后傷口一期愈合。

1.2 尺骨冠突骨折的分型

按Regan-Morrey尺骨冠突骨折分型［2］，Ⅰ型：冠突頂部撕脫骨折，骨折塊較?。虎蛐停汗谕还钦鄄怀^(guò)冠突體積的1/2，骨折塊可為單一或粉碎骨折；Ⅲ型：冠突骨折超過(guò)冠突體積的1/2，骨折塊可為單一或粉碎骨折。以上三型均可能伴有尺側(cè)副韌帶損傷。

本組17例患者中Ⅰ型2例，Ⅱ型9例，Ⅲ型6例。

1.3 手術(shù)治療

所有患者均存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)，伴有韌帶和關(guān)節(jié)囊損傷，其中包括Ⅰ型2例患者在內(nèi)的11人骨折塊突入關(guān)節(jié)腔間隙，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。所有患者均采取手術(shù)治療。

手術(shù)入路的選擇根據(jù)損傷范圍程度及需要修補(bǔ)的結(jié)構(gòu)而定，包括：①肘外側(cè)入路。經(jīng)肘肌和尺側(cè)腕伸肌間隙解剖進(jìn)入肘外側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊，清楚顯露冠狀突骨折、前關(guān)節(jié)囊、撓骨頭骨折、外側(cè)副韌帶和伸肌總鍵起點(diǎn)；②肘后入路。適合伴有尺骨鷹嘴附近骨折的患者，避開(kāi)了肘關(guān)節(jié)前方血管神經(jīng)，顯露肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)結(jié)構(gòu)；③前側(cè)入路。只有存在血管、神經(jīng)損傷可能需要探查，或者本已存在的損傷可選此入路。一般情況下外側(cè)入路已可達(dá)到顯露和固定的目的，可根據(jù)需要輔助前方切口或透視下經(jīng)皮穿刺固定。

尺骨冠狀突骨折的固定方式，包括：鋼絲、帶線(xiàn)骨錨、中空拉力螺釘或Herbert螺釘固定冠突，同時(shí)作尺側(cè)副韌帶修復(fù)。所有患者中除2006年初1例使用鋼絲經(jīng)由骨隧道固定外，其余2例Ⅰ型患者經(jīng)術(shù)中證實(shí)均存在尺側(cè)副韌帶前束和關(guān)節(jié)囊的撕裂，存在明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)，術(shù)中采用帶線(xiàn)骨錨在固定骨折的同時(shí)作韌帶損傷的修復(fù)加強(qiáng)；Ⅱ型和Ⅲ型患者如冠突為單一骨折塊，則使用中空拉力螺釘或1～2枚Herbert螺釘固定；Ⅱ型和Ⅲ型患者如冠突為粉碎骨折則均使用帶線(xiàn)骨錨。

1.4 術(shù)后處理

Ⅰ型骨折無(wú)需外固定，術(shù)后疼痛稍緩解即可開(kāi)始關(guān)節(jié)功能鍛煉；Ⅱ型和Ⅲ型患者可以功能位石膏固定或者肘關(guān)節(jié)可調(diào)節(jié)支具固定，約3周解除外固定。

2 結(jié)果

除2位外地患者外均進(jìn)行了6～24個(gè)月的隨訪(fǎng)，平均約12個(gè)月。隨訪(fǎng)包括：肘關(guān)節(jié)正側(cè)位攝片：測(cè)量肘關(guān)節(jié)屈伸幅度和前臂旋轉(zhuǎn)幅度，肘部屈伸測(cè)量采取前臂中立位，旋前和旋后是在屈肘90°時(shí)測(cè)量其最大活動(dòng)度，與對(duì)側(cè)健肢對(duì)比；末次隨訪(fǎng)根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Mayo elbowperformance score，MEPS）［3］：優(yōu)9例，良3例，可3例，優(yōu)良率80%。

3 討論

3.1 尺骨冠突的解剖特點(diǎn)

作為肱尺關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，尺骨冠突同時(shí)也是肱肌、前側(cè)關(guān)節(jié)囊、肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束的附著點(diǎn)，阻擋尺骨在肌肉牽拉下向肘關(guān)節(jié)后方移位，對(duì)維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定有著重要作用。在Heim［4］的肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定環(huán)－四柱理論中，四柱任何一柱的損傷都會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，尤其是冠突在前、內(nèi)側(cè)柱的損傷。而O′Driscoll［5］認(rèn)為：內(nèi)側(cè)副韌帶前束、橈側(cè)副韌帶復(fù)合體和關(guān)節(jié)面完整，是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的3個(gè)重要條件。

3.2 冠突骨折的內(nèi)固定方式的選擇

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的手術(shù)治療中首先沖洗關(guān)節(jié)腔，清除血凝塊和細(xì)小的軟骨、骨的碎片，使損傷結(jié)構(gòu)易于辨別，然后通過(guò)外側(cè)切口按照：尺骨冠突→前側(cè)關(guān)節(jié)囊→橈骨小頭→橈側(cè)副韌帶→伸肌總腱起點(diǎn)的順序作固定修復(fù)。

其中尺骨冠突是需要首先予以復(fù)位固定的重要結(jié)構(gòu)，因此對(duì)冠突骨折的手術(shù)處理應(yīng)該盡可能首先復(fù)位骨性解剖結(jié)構(gòu)，其次相關(guān)韌帶的修復(fù)和重建對(duì)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定亦有重要意義。Ⅱ型和Ⅲ型患者骨折塊較大或者有1～2塊相對(duì)大的骨折塊，且關(guān)節(jié)囊和韌帶的附著點(diǎn)多完整，可供選擇的固定方式較多。如不作前側(cè)切口或僅僅經(jīng)皮穿刺固定則可通過(guò)空心拉力螺釘或1～2枚Herbert螺釘固定，一般均能獲得良好的穩(wěn)定，術(shù)后也可早期開(kāi)始恢復(fù)性功能練習(xí)。Ⅱ型、Ⅲ型中粉碎性結(jié)構(gòu)的重建較困難而且需要同時(shí)作關(guān)節(jié)囊和韌帶的修復(fù)，此骨折類(lèi)型推薦輔助肘關(guān)節(jié)前側(cè)切口使用帶線(xiàn)骨錨。以錨釘重建一個(gè)骨面錨定點(diǎn)，以PDS（聚二氧六環(huán)酮）縫線(xiàn)作加強(qiáng)縫合，在修復(fù)關(guān)節(jié)囊、韌帶的同時(shí)盡可能將附著的碎骨塊復(fù)位，術(shù)后建議2～3周的外固定，然后開(kāi)始功能鍛煉。Ⅰ型患者以鋼絲穿尺骨隧道固定于背側(cè)或者帶線(xiàn)錨釘固定。

根據(jù)損傷程度范圍，應(yīng)在術(shù)前做好充分估計(jì)，完善相關(guān)術(shù)前檢查特別是影像學(xué)檢查，做好手術(shù)計(jì)劃。以上骨折類(lèi)型使用的器械可單獨(dú)或同時(shí)使用，目的在于恢復(fù)尺骨冠狀突的關(guān)節(jié)穩(wěn)定功能。

3.3 注意事項(xiàng)

如需輔助肘前入路，應(yīng)注意保護(hù)正中神經(jīng)，防止術(shù)中過(guò)度牽拉，損傷旋前圓肌、前臂屈肌的正中神經(jīng)分支；如以鋼絲、帶線(xiàn)骨錨單純固定最好將打結(jié)留在尺骨背側(cè)，防止遲發(fā)性神經(jīng)血管損傷，避免影響肘關(guān)節(jié)屈伸功能；重視關(guān)節(jié)囊、韌帶等軟組織損傷的修復(fù)，尤其是內(nèi)側(cè)副韌帶前束的損傷可導(dǎo)致肘內(nèi)翻不穩(wěn)；注重術(shù)后的關(guān)節(jié)功能鍛煉，但應(yīng)防止過(guò)早活動(dòng)出現(xiàn)二次損傷關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

［1］Closkey RF，Goode JR，Krischenbanrn D，et al.The role of the coronoid process in elbow stability.A biomechanical analysis of axial loading ［J］.J Bone Joint Surg Am，2000，82（12）：1749-1753.

［2］Doornberg JN，Ring D.Coronoid fracture patterns ［J］.JHand Surg（Am），2006，31：45-52.

［3］RingD，Jupiter JB，Zilberfarb J.Posterior dislocation of the elbow with fractures of the radial head and coronoid ［J］.J Bone Joint Surg（Am），2002，84：547-551.

［4］王友華，劉 璠，周振宇，等.尺骨近端粉碎性骨折伴肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的治療 ［J］.中華骨科雜志，2008，28（4）：283-287.

［5］O'Driscoll SW.Classification and evaluation of recurrent instability of the elbow ［J］.Clin Orthop Relat Res，2000，370：34-43.

［編輯］ 何勇