循證醫(yī)學(xué)角度分析臨床藥師參與乳腺癌輔助化療的治療策略

吳金波 趙北昌

乳腺癌是困擾我國女性健康的典型性疾病之一，隨著近年來乳腺癌發(fā)病率的逐年上升，對患者以及家庭造成了嚴(yán)重負(fù)擔(dān)和惡劣影響，所以加強(qiáng)對乳腺癌的臨床治療研究無疑是女性患者的福音[1]。臨床研究顯示，女性乳腺癌的發(fā)生與發(fā)展與患者體內(nèi)雌激素依賴有密切關(guān)系，所以臨床治療多以內(nèi)分泌治療為主，達(dá)到提升患者生存質(zhì)量、縮減腫瘤的效果。但是在臨床醫(yī)學(xué)治療的過程中，臨床藥師在乳腺癌輔助治療中的參與能夠有效的治療建議患者的用藥情況，本次研究選取2012年1月～2012年12月間在岑溪市婦幼保健院接受的40例乳腺癌患者治療中的臨床藥師參與治療策略，具體的臨床報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月～2012年12月期間接收的40例乳腺癌患者作為研究對象，納入研究患者均經(jīng)過臨床病理確診且同意參與研究，均為篩選過的絕經(jīng)后乳腺癌患者。40例患者年齡41～76歲，平均年齡（55.7±5.2）歲，具體情況如下：雌激素受體、孕激素受體為陽性；乳腺癌病灶可被測量或評價(jià)；符合以下條件之一者，自然絕經(jīng)時(shí)間≥10個(gè)月、化療停經(jīng)≥5個(gè)月、卵巢放療去勢≥3個(gè)月、雙側(cè)卵巢切除≥3個(gè)月。

40例患者中有12例患者早期乳腺癌患者雖然在乳房部尚未能夠觸摸到明確的腫塊，但常有局部不適感，有時(shí)會感到一側(cè)乳房輕度疼痛不適，或一側(cè)肩背部發(fā)沉、酸脹不適，甚至牽及該側(cè)的上臂。有11例患者乳房內(nèi)可觸及蠶豆大小的腫塊，較硬，可活動。一般無明顯疼痛，少數(shù)有陣發(fā)性隱痛、鈍痛或刺痛。有8例患者乳腺外形改變：可見腫塊處皮膚隆起，有的局部皮膚呈橘皮狀，甚至水腫、變色、濕疹樣改變等。有7例患者乳頭近中央伴有乳頭回縮。乳房皮膚有輕度的凹陷，乳頭糜爛、乳頭不對稱，或乳房的皮膚有增厚變粗、毛孔增大現(xiàn)象。有2例患者乳頭溢液：對溢液呈血性、漿液血性時(shí)應(yīng)特別注意作進(jìn)一步檢查。

1.2 方法 分析患者的病情發(fā)現(xiàn)，化療前對所有患者進(jìn)行血尿常規(guī)、心電圖、肝腎功能檢查并綜合分析患者身體狀態(tài)，結(jié)合X線檢查、肝臟B超與全省掃描觀察轉(zhuǎn)移情況。新輔助化療方案：多西他賽(佳樂同泰有限公司，國藥準(zhǔn)字號H20050141)78mg/（m2·d），吡柔比星(天津金耀氨基酸有限公司，國藥準(zhǔn)字號 1005032)40mg/（m2·d），21d 為 1 周期，持續(xù)治療3個(gè)療程[2-3]?；熜Ч呐卸ㄒ訶線、B超測量患者腫瘤的最大徑、垂直徑變大為依據(jù)，根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟通用治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行擬定。

臨床藥師在融入臨床治療前，需先對患者的病情進(jìn)行了解，掌握常見病種及常用藥物，對各種常見病癥采用的藥物應(yīng)相對熟悉；然后需要對一些醫(yī)學(xué)期刊和藥物學(xué)著作等進(jìn)行查閱，以便更熟悉常用藥物的理化特征、用藥注意事項(xiàng)、藥物的不良反應(yīng)及相互作用等，這樣才可以在后續(xù)臨床藥學(xué)服務(wù)中發(fā)現(xiàn)潛在用藥服務(wù)事項(xiàng)。對乳腺癌患者疾病的治療指南認(rèn)真學(xué)習(xí)并查閱相關(guān)藥學(xué)專著，學(xué)習(xí)治療乳腺癌疾病常用藥物劑型、藥動學(xué)、藥效學(xué)、化學(xué)結(jié)構(gòu)、不良反應(yīng)等，歸納總結(jié)藥物的使用方法。

Survivin、Ki-67的檢測使用免疫組化EnVision兩步法。手術(shù)切除病變組織、切片，石蠟包埋，10%福爾馬林固定，脫蠟水化，血清封閉非特異性抗原、過氧化氫除去內(nèi)原性過氧化物酶、高壓水煮抗原修復(fù)，操作步驟嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行，上海新肽生物科技有限公司的兔抗人Survivin多克隆抗體、鼠抗人Ki-67單克隆抗體，使用PBS進(jìn)行陰性對照。治療過程中關(guān)注臨床用藥檢查結(jié)果。患者均每日服用依西美坦片，劑量25mg/d，以4周為1個(gè)療程，用藥至少持續(xù)1個(gè)療程。治療期間患者如果發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或病情進(jìn)展(PD)等危險(xiǎn)情況，立即停藥進(jìn)行救治處理。藥物間的不良反應(yīng)現(xiàn)象，建議在臨床治療時(shí)對患者的血鉀、血壓、凝血酶原時(shí)間等進(jìn)行定期測定，意見被臨床醫(yī)師采納。規(guī)范臨床用藥。治療乳腺癌疾病的藥物種類繁多，不同藥物的用藥注意事項(xiàng)不同，例如在日常工作中需要密切關(guān)注患者的飲食對藥物吸收作用影響，服用緩控釋制劑可否掰開使用等。比如依西美坦片會受到飲食的影響，醫(yī)囑中通常只簡單的寫成qd，po，需藥師與護(hù)理人員進(jìn)行溝通，護(hù)理人員才會叮囑患者早晨需空腹服用。但對胃腸道會形成刺激，所以制成緩釋片，不能掰開使用。藥師則建議采用口服枸櫞酸鉀口服液，醫(yī)師贊同，臨床效果更好。

當(dāng)然在臨床藥師指導(dǎo)的過程中對于患者化療出院時(shí)間的醫(yī)學(xué)宣講對患者的治療也有很大的幫助，因此臨川藥師可以定期的對患者的集中的講授一些健康教育知識，幫助患者在乳腺癌輔助化療中進(jìn)行精細(xì)化的指導(dǎo)。

2 結(jié)果

在乳腺癌內(nèi)分泌治療領(lǐng)域，隨著第3代芳香化酶抑制劑（AI）的問世以及ATAC、BIG 1-98、TEAM等大型臨床研究結(jié)果的公布，他莫昔芬（TAM）已不再是激素受體（HR）陽性乳腺癌術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療的金標(biāo)準(zhǔn)了。在與第3代AI相關(guān)的臨床治療策略中，初始治療策略的初衷是使患者能夠在輔助治療開始時(shí)即接受更為有效的治療，從而最大限度地降低其疾病的早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。研究證實(shí)，對于HR陽性絕經(jīng)后乳腺癌患者，與5年TAM相比，5年阿那曲唑能夠顯著改善患者無進(jìn)展生存（PFS），使復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低24%；2組至疾病復(fù)發(fā)時(shí)間的絕對值差異在中位隨訪5年時(shí)為2.8%，在中位隨訪9年時(shí)繼續(xù)擴(kuò)大至4.8%。該研究也因隨訪例數(shù)多、隨訪時(shí)間長、療效和安全性數(shù)據(jù)較佳而使阿那曲唑成為目前較理想的AI。

3 討論

臨床研究顯示，眾多惡性腫瘤諸如食道癌、乳腺癌、肺癌、腸胃癌等都伴有Survivin、Ki-67高表達(dá)現(xiàn)象，新輔助化療能夠抑制這種表達(dá)促使其下降來抑制患者病情進(jìn)展，抑制癌細(xì)胞的增殖，且二者之間表達(dá)顯著相關(guān)，呈正相關(guān)性，可以說對于臨床治療乳腺癌有很好的指導(dǎo)意義，其表達(dá)變化情況也可以作為預(yù)測化療敏感性的重要生物學(xué)指標(biāo)加以應(yīng)用[4-5]。

乳腺癌是臨床困擾女性身心健康的典型性惡性腫瘤之一，新輔助化療作為臨床常用治療手段，主要是通過殺滅癌細(xì)胞來降低患者負(fù)荷從而所縮減腫瘤體積、降低分期，為患者后期治療創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會以便有更大的可能性進(jìn)行根治。因此在化療的過程中從循證醫(yī)學(xué)的角度上出發(fā)保證臨床藥師的參與，能夠有效的指導(dǎo)患者的合理用藥以及判斷用藥過程中的一些不良反應(yīng)，采取有效的措施幫助患者得到治療。

[1]張婷婷,周素玲.臨床藥師參與腫瘤科乳腺癌序貫輔助化療的實(shí)踐與分析[J].藥學(xué)與臨床研究，2011(2):45-47.

[2]鄭弘宇,黃萍,張其忠,等.依西美坦片治療絕經(jīng)后晚期乳腺癌Ⅱ期臨床研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,18(10):8-10.

[3]王堅(jiān),鄭勤.臨床藥師參與乳腺癌序貫輔助化療的實(shí)踐與分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2010(12):33-36.

[4]閆敏,江澤飛,宋三泰,等.芳香化酶抑制劑治療乳腺癌研究進(jìn)展[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,30(2):25-27.

[5]孫迪文,姚玉民,許俊龍,等.新輔助化療后乳腺癌組織中survivin、Ki-67和AI的表達(dá)及其臨床意義[J].實(shí)用癌癥雜志,2008,6(4):96-98.