連續(xù)臂叢阻滯下手法松解聯(lián)合超激光治療肩周炎的臨床應(yīng)用

張友誼 銀瀟 譚道德

一般而言，肩周炎在其初起時(shí)肩關(guān)節(jié)其疼痛呈陣發(fā)性，在空氣溫度、濕度變化或勞動(dòng)后發(fā)生[1]，嚴(yán)重者其疼痛持續(xù)不減、晝輕夜重，動(dòng)肩嚴(yán)重受限，尤其在牽拉肩部時(shí)為甚[2]，觸診時(shí)肩關(guān)節(jié)壓痛陽性，可放射于頸部、肘部及背部[3]，更有甚者其三角肌可發(fā)生嚴(yán)重黏連及萎縮，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生極大的消極影響[1]。為此，四川省樂山市老年病?？漆t(yī)院開展了肩周炎治療的專項(xiàng)研究，以連續(xù)臂叢阻滯下手法松解聯(lián)合超激光治療肩周炎，獲得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年2月～2012年11月確診并收治的肩周炎患者72例，其中男31例，女41例；年齡36～71 歲，平均（51.5±3.0）歲；病程 0.1～3a。4 例經(jīng) X 線檢查確認(rèn)其肩周有鈣化灶。所有受試病例均排除皮膚及皮下潰瘍性病變、肩關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等治療禁忌癥。

1.2 研究方法

1.2.1 連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯 患者取仰臥位，頭部略偏向?qū)?cè)以暴露側(cè)頸部。左手取前中斜角肌間的肌間溝作為穿刺點(diǎn)，右手將22G套管針垂直穿刺至溝內(nèi)，進(jìn)針深度為2cm。若患者手臂麻木或有異樣感覺即判定穿刺位置正確，而后抽出針芯，以注射器回抽確認(rèn)無血、無氣、無液體后注入0.375%羅哌卡因20mL，用手術(shù)貼膜固定穿刺針，患肢得以完全阻滯后將PCA 鎮(zhèn)痛泵接入穿刺針尾，輸注速度設(shè)為2mL/h，輸注藥劑為0.15%羅哌卡因、2μg/mL的芬太尼及0.1mg/mL的地塞米松混合藥劑。神經(jīng)阻滯術(shù)完成后仍保持鎮(zhèn)痛泵輸注，直至48～72h后結(jié)束。

1.2.2 手法松解 神經(jīng)阻滯成功后，患側(cè)在右時(shí)，術(shù)者右手緊握右面肩部，左手握住患者肘部（患者在左時(shí)相反）將臂前屈90°舉180°，內(nèi)收60°，外展90°，內(nèi)旋90°，外旋60°，后伸45°，然后一手扶臂，另一手伸入腋下將肩適度上提外拉數(shù)次，以松解關(guān)節(jié)囊下部皺褶粘連，擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)間隙，在松解過程中均可聽到撕裂聲，松解后，患側(cè)肩關(guān)節(jié)即可被環(huán)轉(zhuǎn)，前后運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，抬舉、內(nèi)收、后伸等如常。

1.2.3 超激光 超激光治療在手法松解完成后進(jìn)行。采用日本東京醫(yī)研株式會(huì)社HA2200LE 1點(diǎn)式直線偏振光治療儀。以強(qiáng)度范圍調(diào)整為70%～90%的B型透鏡充分照射肩周痛點(diǎn)，每照射2s間歇3s，每個(gè)痛點(diǎn)行8min照射。治療1次/d，連續(xù)10d。肩部疼痛緩解后可進(jìn)行肩部康復(fù)鍛煉或行推拿治療。以上1個(gè)月為1療程，所有患者進(jìn)行為期1～3療程的治療。

1.3 療效判定[4]（1）痊愈：疼痛癥狀消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)至功能位，不影響日?；顒?dòng)；（2）顯效：疼痛大幅度緩解，但肩關(guān)節(jié)仍有部分區(qū)域有不適感；（3）有效：疼痛減輕，肩部功能不完全恢復(fù)；（4）無效：肩周疼痛及肩部活動(dòng)功能無改善或疼痛加劇、活動(dòng)進(jìn)一步受限。

2 結(jié)果

本組72例患者中，合計(jì)治愈27例，顯效34例，有效7例，無效4例，故總有效率為94.44%。在治愈患者中，有21例僅接受1個(gè)療程的綜合治療后即痊愈。此外，本次研究開始前，有4例經(jīng)X線確診肩部有鈣化灶，這4例病例經(jīng)過本次研究治療后均未收到效果，最終皆成為無效病例，之后均接受了外科手術(shù)或小針刀治療，其肩周炎的癥狀才得以實(shí)現(xiàn)一定的緩解。

3 討論

從廣義角度論述來看，肩周炎并非獨(dú)立疾病。本病是由于長(zhǎng)期強(qiáng)體力勞動(dòng)使肩部過勞或長(zhǎng)期坐姿不正導(dǎo)致肩部組織僵直，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱、滑囊及關(guān)節(jié)囊等軟組織供血不足、相互黏連[5]，進(jìn)而引發(fā)一系列慢性炎癥，從而引發(fā)肩部疼痛及活動(dòng)受限。肩周炎其本質(zhì)是局部組織的退行性變化及損傷誘發(fā)局部水腫及供血不足，致使代謝廢物在組織間隙堆積[6]，對(duì)神經(jīng)末梢造成刺激，誘發(fā)疼痛、痙攣等。而該病變反而又促進(jìn)微循環(huán)障礙的形成，最終導(dǎo)致惡性循環(huán)病變，使肩部軟組織黏連、纖維化，使肩關(guān)節(jié)不同程度地功能受限。本病的主要治療原則即是緩解疼痛、恢復(fù)肩部組織的血液循環(huán)，從而消除慢性炎癥[6]。

在臨床上，神經(jīng)阻滯療法以往均采用單次注藥[7]，因此止痛藥效持續(xù)時(shí)間較有限。近年來，有學(xué)者將患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)用于用于連續(xù)肌間溝神經(jīng)阻滯[8]，將濃度為0.125%的布比卡因、0.1mg/mL的舒芬太尼及0.1mg/mL的可樂定行肌間溝內(nèi)導(dǎo)管注入，而后持續(xù)性以自控鎮(zhèn)痛技術(shù)持續(xù)背景輸注，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛的方案研究，取得了滿意的效果。同時(shí)，還有相關(guān)學(xué)者曾明確報(bào)道[9]術(shù)中麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用經(jīng)肌間溝連續(xù)臂叢阻滯術(shù)療效確切。但是臨床上鮮有將自控鎮(zhèn)痛技術(shù)與連續(xù)臂叢阻滯療法聯(lián)合應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[10]。自控鎮(zhèn)痛技術(shù)其優(yōu)勢(shì)在于通過合理安排注射速率和劑量，使血藥濃度水平始終保持在有效鎮(zhèn)痛濃度的最低值，避免了不同個(gè)體因人而異的藥品敏感性及藥品耐受性[11]，不至于劑量不足或劑量過大，同時(shí)還能使整體用藥劑量明顯控制，副作用也小，無論是療效還是安全性均優(yōu)于單次注射給藥。所以，自控鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用可避免患者在術(shù)后飽受治療性疼痛的摧殘，還可有效消除患者的術(shù)后應(yīng)激，使并發(fā)癥幾率大大降低。一般來說，肌間溝留置管置于臂叢神經(jīng)路的較高位置的神經(jīng)分支前部[12]，故療效極佳。同時(shí)，經(jīng)頸部插管易于固定，不影響術(shù)后的肢體活動(dòng)，患者其依從性較好。

超激光治療儀其輸出激光功率高、強(qiáng)度大，可入體深度可達(dá)5cm，光束可直接作用于病灶，通過抑制神經(jīng)的過度興奮而松弛肌肉、擴(kuò)張組織小血管、恢復(fù)病灶處的血液循環(huán)，從而消除炎癥、緩解疼痛。同時(shí)激光熱療可使患者的患肩在治療時(shí)產(chǎn)生融融的溫?zé)岣校够颊叩男膽B(tài)感到放松、舒適，進(jìn)而增強(qiáng)疾病康復(fù)的信心。綜上所述，連續(xù)臂叢阻滯下手法松解聯(lián)合超激光治療肩周炎，療效確切，值得應(yīng)用。

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