Glisson蒂入肝血流阻斷法肝切除的手術(shù)配合

董愛萍，龔臘梅，孫振剛（長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院手術(shù)室，湖北 荊州 434020）

解剖性肝切除手術(shù)是目前公認(rèn)的治療肝占位性疾病的最佳手段。Glisson蒂入肝血流阻斷法解剖性肝段切除術(shù)是日本Takasaki教授首創(chuàng)的，為解剖性肝段切除提供了一種全新的理論與方法［1－2］。自2008年呂毅等教授將該技術(shù)引入我國(guó)以來，被越來越多的肝臟外科醫(yī)生所接受和掌握。采用該術(shù)式行肝切除術(shù)具有失血少、恢復(fù)快、手術(shù)方式簡(jiǎn)捷等優(yōu)點(diǎn)［3］。2010年10月至2012年12月，我院對(duì)86例肝臟疾病患者采用此手術(shù)方式行肝切除術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)配合總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

肝切除患者86例，其中男58例，女28例。年齡32～68歲，平均年齡46.65歲。術(shù)前肝功能Child分級(jí)，A級(jí)72例，B級(jí)14例，后者術(shù)前經(jīng)積極治療轉(zhuǎn)為A級(jí)。采用Glisson蒂入肝血流阻斷法行肝段切除術(shù)，分別行左肝外葉切除（Ⅱ＋Ⅲ段）20例，左半肝（Ⅱ＋Ⅲ＋Ⅳ）切除18例，右半切除（Ⅴ＋Ⅵ＋Ⅶ＋Ⅷ）12例，右肝后葉（Ⅵ＋Ⅶ）切除9例，右肝前葉（Ⅴ＋Ⅶ段）切除8例，，左內(nèi)葉（Ⅳ）段切除5例，Ⅴ＋Ⅵ切除4例，，病灶直徑2.0～15cm，平均7.5cm，其中肝內(nèi)膽管結(jié)石29例，肝細(xì)胞肝癌45例，膽管細(xì)胞癌7例，肝血管瘤5例。

1.2 手術(shù)方法

在全麻下采用右側(cè)肋緣下反L型切口、上腹人字形切口或經(jīng)腹直肌切口。進(jìn)入腹腔后探查有無腹腔轉(zhuǎn)移及肝臟病變所在位置。實(shí)施左肝病灶切除術(shù)時(shí)，解剖游離出第一肝門，顯露左肝蒂起始部，切斷或結(jié)扎左肝蒂。左肝外葉切除或左肝內(nèi)葉切除時(shí)，則于左肝蒂臍部左側(cè)或右側(cè)解剖出三級(jí)Glisson蒂并切斷結(jié)扎。右肝病灶手術(shù)者，順行或逆行切除膽囊，解剖分離出第一肝門再分離右前葉肝蒂和右后葉肝蒂的共干，阻斷右半肝肝蒂，根據(jù)缺血邊界，標(biāo)記切肝線，離斷肝實(shí)質(zhì)。右前葉或右后葉切除分別解剖出右前葉或右后葉肝蒂，阻斷后確定右前葉或右后葉缺血邊界，標(biāo)記切肝線，沿肝蒂阻斷后的分界線規(guī)則切除病變肝段。

1.3 結(jié)果

86例患者手術(shù)時(shí)間平均140min（110～300min），術(shù)中順利，平均出血量450ml（90～1600ml），患者在復(fù)蘇室復(fù)蘇清醒，生命體征及血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常，安全返回病房，平均住院時(shí)間14.5d，無術(shù)后死亡病例。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護(hù)理 肝臟是人體的重要器官，既是物質(zhì)代謝的中心，又是重要的免疫器官，同時(shí)參與凝血等功能。肝切除手術(shù)患者術(shù)前往往會(huì)產(chǎn)生恐懼、緊張和焦慮心理，尤其擔(dān)心術(shù)后肝臟功能是否恢復(fù)正常，能否維持正常生活。針對(duì)病人不同的心理反應(yīng)，我們采用親情式關(guān)懷，拉近與患者的心理距離，讓患者觀看肝臟手術(shù)彩色圖譜和視頻，并耐心解答患者的疑問，告知患者肝臟具有豐富的血液供給和旺盛的再生功能，余肝可迅速增生代償，維持正常生理功能，解除病人的疑慮和恐懼心理，讓患者放松心情接受手術(shù)。同時(shí)針對(duì)病人對(duì)疼痛的畏懼心理，我們建議患者安裝連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛泵，可以持續(xù)緩解手術(shù)后疼痛達(dá)48h，大大減輕了手術(shù)病人的痛苦，促進(jìn)傷口的愈合。

2.1.2 手術(shù)間準(zhǔn)備 術(shù)前1d選用設(shè)備儀器齊全、寬敞的手術(shù)間。檢查電源、氣源、多功能電刀、超聲刀等，確保儀器處在完好備用狀態(tài)。

2.1.3 器械準(zhǔn)備 除常規(guī)剖腹探查的物品外，另需準(zhǔn)備肝臟懸吊式拉鉤一對(duì)，超聲刀頭、多功能止血鉗、鈦夾鉗、5mm鈦夾、血管游離鉗、血管夾、精細(xì)分離剪，4-0、5-0prolene線各兩根，8-10號(hào)導(dǎo)尿管4～6根，肝針2～3根，一次性沖洗器，止血海綿和紗布，防粘連膠等。

2.2 巡回護(hù)士配合

2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①患者進(jìn)入手術(shù)室后，巡回護(hù)士通過患者腕帶、醫(yī)囑及患者本人確認(rèn)其身份及所實(shí)施的手術(shù)方式是否吻合。②建立兩路安全可靠的靜脈通道。采用16G套管針行左踝部大隱靜脈穿刺，協(xié)助麻醉師行頸內(nèi)靜脈穿刺或鎖骨下靜脈穿刺，配合麻醉師施行橈動(dòng)脈穿刺。③左肝切除患者采取平臥位，右肝切除的患者采用4個(gè)半月形沙袋和小軟枕將右側(cè)肝區(qū)抬高25～30°，調(diào)節(jié)好安置懸吊式拉鉤的位置，頭部置果膠頭圈墊，雙手臂固定于身體兩側(cè)，膝關(guān)節(jié)處置小軟枕，雙足跟墊果膠墊，骶尾部黏貼美皮康褥瘡貼，注意骨突處的保護(hù)，防止壓瘡的形成。④上好鼻溫探頭，電刀負(fù)極板緊貼于大腿肌肉豐富處，病人身體勿與任何金屬接觸。核對(duì)好患者的血型，提前做好輸血的準(zhǔn)備。⑤與器械護(hù)士共同清點(diǎn)用物。

2.2.2 術(shù)中配合

1）控制性降壓的配合。因肝臟血液循環(huán)極其豐富，入肝血流門靜脈占75%，肝動(dòng)脈占25%，施行肝臟部分切除時(shí)，出血較多，手術(shù)視野不清晰，止血也較為困難。采用靜脈吸入復(fù)合麻醉結(jié)合連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉誘導(dǎo)選用咪唑安定0.1mg/kg，異丙酚2mg/kg，舒芬太尼1μg/kg，維庫溴銨0.1mg/kg誘導(dǎo)后氣管插管。術(shù)中吸入七氟烷1%～3%，間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌松，硬膜外間斷給予1%利多卡因加0.25%布比卡因行連續(xù)硬膜外麻醉。控制液體輸入量，必要時(shí)異丙酚150μg/（kg·min）和瑞芬太尼0.5μg/（kg·min）微量泵泵入，使平均動(dòng)脈壓（MAP）控制在60mmHg，并維持這一水平。中心靜脈壓控制5～7cmH2O，大大減少了肝血竇手術(shù)出血，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓（Abp）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2），呼吸末二氧化碳（PetCO2），出血量、尿量及手術(shù)進(jìn)程，每5～10min記錄中心靜脈壓和橈動(dòng)脈壓的變化。肝臟離斷后，提前10min停止控制性降壓，在中心靜脈壓監(jiān)測(cè)下及時(shí)補(bǔ)足血容量，將平均動(dòng)脈壓恢復(fù)到正?；蛐g(shù)前的水平及中心靜脈壓恢復(fù)到7～10cmH2O。

2）Glisson蒂阻斷的配合。Glisson蒂阻斷后，不僅阻斷了預(yù)切除區(qū)域的入肝血流，又保證鄰近正常殘肝的血流灌注，減少了術(shù)后肝功能的影響。阻斷時(shí)必須及時(shí)準(zhǔn)確記錄Glisson蒂的阻斷時(shí)限，以不超過30min為佳，如需反復(fù)阻斷，則間隔5min再行阻斷，避免血流阻斷造成的缺血缺氧對(duì)肝臟的損害。

3）如果是肝癌手術(shù)患者輸注液體不可過量，因?yàn)樾厍环e液是肝癌切除術(shù)后常見并發(fā)癥［2］，過多的液體負(fù)荷會(huì)導(dǎo)致術(shù)后第三間隙液量過多，胸腔積液并發(fā)癥增多。

4）手術(shù)過程中，隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者的鼻溫，嚴(yán)格注意病人的保暖，術(shù)中輸注液體和腹腔沖洗液均置于恒溫的電子箱中（37℃），手術(shù)部位下放置變溫水毯，水箱溫度設(shè)置39℃，循環(huán)變溫。避免低體溫（＜36℃）導(dǎo)致體內(nèi)免疫力低下，凝血機(jī)制下降，出血量增加，術(shù)后蘇醒延遲，加重術(shù)后感染，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.3 術(shù)后配合 關(guān)腹前與器械護(hù)士一起清點(diǎn)手術(shù)間物品及敷料，確認(rèn)無誤后方可關(guān)閉體腔，貼好引流管標(biāo)識(shí)，恢復(fù)平臥位，約束帶固定好患者。待病人蘇醒后送至復(fù)蘇室并嚴(yán)格交接班。

2.3 器械護(hù)士配合

2.3.1 術(shù)前配合 器械護(hù)士提前30min上臺(tái)，整理好無菌臺(tái)，物品整齊有序放置，檢查器械的完整性，并與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)，確保準(zhǔn)備無誤，尤其是電刀筆頭、電刀擦、棉球、吸引頭等小件及有邊紗布的顯影線必須認(rèn)真清點(diǎn)。

2.3.2 術(shù)中配合 開腹后，探查肝臟病變的大小及腹腔是否轉(zhuǎn)移，根據(jù)肝臟病變的位置決定手術(shù)方式，協(xié)助安置肝臟懸吊式拉鉤，根據(jù)手術(shù)部位深淺正確傳遞相應(yīng)長(zhǎng)短的手術(shù)鉗、剪，根據(jù)組織特點(diǎn)及時(shí)遞上絲線、prolene線，根據(jù)手術(shù)要求及醫(yī)生習(xí)慣傳遞合適的結(jié)扎線、肝門解剖后遞上經(jīng)石蠟油潤(rùn)滑的8號(hào)導(dǎo)尿管預(yù)置阻斷帶，阻斷肝蒂時(shí)，提醒巡回護(hù)士準(zhǔn)確記錄阻斷時(shí)間，切肝時(shí)，遞上超聲刀頭，將肝臟組織粉碎，余下的膽管用四號(hào)絲線結(jié)扎或縫扎。切除厚實(shí)的右肝組織時(shí)，則傳遞ERBE多功能雙極電凝鉗，將其調(diào)節(jié)到強(qiáng)力電凝模式，電凝后再剪開，用裝有生理鹽水的沖洗球沖洗肝臟邊緣，達(dá)到局部降溫、視野清晰的作用。肝臟標(biāo)本取出后遞上電刀，采用噴射電凝模式進(jìn)行肝臟創(chuàng)面止血，用42℃的蒸餾水3000ml沖洗腹腔后，將止血海綿撕成適當(dāng)厚薄貼于肝臟創(chuàng)面，置腹腔引流管。與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械縫針敷料無誤，逐層關(guān)腹。

3 結(jié)語

Glisson蒂入肝血流阻斷法解剖性肝切除術(shù)與傳統(tǒng)方式相比較，理念先進(jìn)，手術(shù)方法簡(jiǎn)捷，根治率高，失血少，肝功能損害輕，避免了傳統(tǒng)常規(guī)肝切除術(shù)出血量大，視野不清，止血較困難等缺點(diǎn)。由于該手術(shù)通過選擇性的阻斷肝蒂，因此要求手術(shù)室護(hù)士必須做好完善的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前進(jìn)行患者的心理疏導(dǎo)，熟悉手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣和肝臟的解剖，具備嫻熟的配合和應(yīng)急能力。術(shù)中在解剖肝門處，阻斷肝蒂時(shí)，準(zhǔn)備好血管器械，與手術(shù)醫(yī)生麻醉醫(yī)生密切配合，做好術(shù)中控制性降壓的管理，準(zhǔn)確記錄肝臟阻斷時(shí)間，及時(shí)評(píng)估出血量，根據(jù)中心靜脈壓來有效做好術(shù)中的液體管理和患者體溫的管理，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

［1］Takasaki K.Glissonean pedicle transection method for hepatic resection：a new concept of liver segmentation ［J］.Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery，1998，5（3）：286-291.

［2］（日）Ken Takasaki（高崎?。?Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù) ［M］.呂毅，李宗芳，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：133.

［3］唐繼紅，付必莽，唐波，等.Glisson蒂橫斷肝切除在解剖性肝切除應(yīng)用中的手術(shù)曲線分析 ［J］.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（12）：29-33.

［4］Kise Y，Takayama T，Yamamoto J，et al.Comparison between thoracoabdominal and abdominal approaches in occurrence of pleural effusion after liver cancer surgery ［J］.Hdpatofastroenterology，1997，44（17）：1397.

［編輯］ 一凡