“保守－剖宮分娩法”治療晚期妊娠合并尖銳濕疣

黃萬慧（荊州市皮膚病醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 荊州 434023）

尖銳濕疣（condyloma acuminatum，CA）是由人乳頭瘤病毒（HPV）引起的性傳播疾病，近年來發(fā)生率呈明顯上升趨勢。據(jù)調(diào)查在孕婦中其患病率為1.5%～2.5%，國內(nèi)報告中占女性CA的8%～11%［1］。Ouerhani R報道［2］妊娠合并CA經(jīng)陰道分娩，新生兒感染HPV的風(fēng)險估計為4%。晚期妊娠合并CA，臨床上面臨著巨大CA、產(chǎn)褥感染、CA復(fù)發(fā)、新生兒感染HPV等問題。其中最大的問題之一是防止新生兒感染HPV，引發(fā)兒童復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭瘤?。↗ORRP）。因此，在確保母嬰安全的前提下，對晚期妊娠合并CA的適時、合理、審慎的治療，尤為復(fù)雜又重要?！氨Ｊ兀蕦m分娩法”是我院治療妊娠晚期合并CA的主要方法?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2000年1月至2012年1月在我院住院待產(chǎn)或分娩的晚期妊娠合并CA患者33例，年齡17～35歲，平均年齡為23.8歲。未婚3例，已婚30例。無職業(yè)患者21例，農(nóng)民5例，自由職業(yè)7例。文化程度初中及以下水平26例（占78.78%），高中4例，大專以上3例。CA分布廣泛：陰蒂、大陰唇、小陰唇、陰道、陰道口、宮頸和肛周等，有單個或多個部位同時存在。臨床類型：團灶型20例（菜花狀、半球狀、多棘狀、息肉狀、雞冠狀等）；扁平型7例（苔癬狀）；丘疹型4例；巨塊型2例（疣體直徑＞4.0cm×6cm），其中1例疣體伴發(fā)糜爛出血。大多數(shù)病例局部均有不同程度的異味?；颊吆推渑渑级嘤蟹腔樾越佑|史，或配偶感染史，或間接感染史。由配偶感染23例，患者亂性感染8例，其他2例。

1.2 方法

目前對于妊娠合并CA的分娩方式意見不一，經(jīng)陰道分娩還是剖宮產(chǎn)各有利弊。保守－剖宮分娩療法是指妊娠合并CA的分娩前，患者保持局部清潔衛(wèi)生干燥，或局部外用藥物或物理療法等，方法簡單溫和，不作其他特殊的治療（如抗病毒療法、免疫、療法和手術(shù)療法等），直到預(yù)產(chǎn)期或臨產(chǎn)，行剖宮產(chǎn)術(shù)，待其分娩后再作觀察綜合處理。強調(diào)患者注意孕期衛(wèi)生，避免不潔行為，防止交叉感染，同時伴侶也要及時治療。另外，做好患者和家屬的心理干預(yù)，防止過度緊張、恐懼，如擔(dān)心疾病本身和藥物對新生兒的危害。

患者用1∶5000的高錳酸鉀溶液坐浴30min，每日1次，然后用50%～70%三氯醋酸涂擦于粘膜和皮膚，多適合扁平型或丘疹型，三氯醋酸不通過全身吸收，對胎兒無不良反應(yīng)。CO2激光治療團灶型6例，破壞CA基底部分，定位準(zhǔn)確，出血少，創(chuàng)面愈合快，無瘢痕，不誘發(fā)宮縮。微波治療團灶型8例。李智慧［3］報道：微波治療后，外陰部創(chuàng)面以人重組干擾素軟膏涂擦，陰道內(nèi)創(chuàng)面以干擾素栓治療，這樣可以大大提高妊娠期尖銳濕疣的治愈率。其他病例，因病情或病人要求，未行處理。巨塊型2例，在妊娠期血管豐富，手術(shù)出血多，術(shù)后水腫反應(yīng)大，在剖宮產(chǎn)后再手術(shù)治療。

2 結(jié)果

初產(chǎn)婦31例，經(jīng)產(chǎn)婦2例。足月妊娠分娩33例，其中陰道分娩4例，剖宮產(chǎn)29例。新生兒出生時未發(fā)現(xiàn)明顯畸形，住院觀察7d、3個月體格檢查咽喉部未見明顯的疣狀新生物。隨訪1～6年，未發(fā)現(xiàn)患者所產(chǎn)的孩子有JORRP?；颊咴诋a(chǎn)后1、2、3、6月后復(fù)查，其中2例在產(chǎn)后2月疣體自行消退，19例患者的疣體有不同程度的縮小，12例疣體變化不明顯。產(chǎn)后據(jù)病情，采用抗病毒、微波或激光或冷凍、局部用藥物及免疫等綜合治療，巨塊型2例手術(shù)治療。本組患者，6月后隨訪，28例全愈，5例復(fù)發(fā)（15.15%）。妊娠合并CA復(fù)發(fā)問題，主要是由配偶感染所致。

3 討論

近年來，妊娠合并CA受到關(guān)注：生殖器CA隨孕期而迅速增大，阻塞產(chǎn)道，甚至糜爛出血；治療生殖器CA最常用的藥物受限；新生兒通過產(chǎn)道接觸后，感染HPV，引起JORRP，或嬰幼兒時期生殖器部位乳頭瘤?。涣硗?，宮頸上皮內(nèi)瘤樣變化（CIN）有惡化趨勢等。因此，妊娠合并尖銳濕疣CA的治療較為復(fù)雜，應(yīng)綜合考慮。既要考慮孕婦和家屬的需求，確保母嬰安全，還要考慮孕婦妊娠CA的特點，如生長的部位、形狀、數(shù)目、病灶大小、病程，既往診療史以及CA有自限性等因素，選擇療效好、復(fù)發(fā)率低、安全的方法。

有學(xué)者研究認(rèn)為雌激素與人類乳頭瘤病毒（HPV）感染和CA發(fā)生有關(guān)，妊娠時孕婦雌激素的增高有助于病毒的復(fù)制；加之外陰部充血、水腫，分泌物增多，局部潮濕的環(huán)境等有利于HPV繁殖；同時晚期妊娠婦女，其免疫功能低下，抗HPV感染能力減弱［4］。但是因分娩后CA有自愈趨勢，對妊娠晚期疣體小的CA患者，在病情允許的情況下留待分娩后處理也是可行的［5］。Gerein等報道［6］74%的RRP（復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤）患者是其母親的第一個孩子，其中20%患者的母親首次診斷妊娠合并CA，HPV感染的指標(biāo)異常。成年型RRP患者中，肺鱗狀細(xì)胞癌的死亡率也明顯增高。

Silverberg報道［7］妊娠合并CA的母親所分娩的3033新生兒，其中57確診感染呼吸道乳頭狀瘤。剖腹產(chǎn)雖然沒有發(fā)現(xiàn)預(yù)防呼吸道乳頭狀瘤，但也沒有其操作過程或并發(fā)癥，使呼吸道乳頭狀瘤的風(fēng)險增加。臨床上JORRP的臨床過程與年齡、病程及其母親尖銳濕疣呈正相關(guān)性［8］。Shah報道［9］年輕初產(chǎn)婦陰道分娩，她們的孩子可通過產(chǎn)道感染HPV引起JORRP風(fēng)險很高，母親妊娠感染CA時分娩方式可考慮剖宮產(chǎn)。廖元興［10］也提出保守—剖宮分娩療法治療孕婦合并CA。結(jié)合我國計劃生育、優(yōu)生優(yōu)育的國情，而JORRP后果嚴(yán)重又治療復(fù)雜，經(jīng)過多年臨床實踐，保守—剖宮分娩療法，簡單、安全、保險，易被患者家屬和醫(yī)護人員認(rèn)可和應(yīng)用，至今獲得滿意療效。

［1］廖元興.妊娠期梅毒、尖銳濕疣與生殖器皰疹的診治 ［J］.臨床皮膚科雜志，2002，31（12）：802-804.

［2］Ouerhani R，Juini H，Skhiri A，et al.Condylomata acuminata during pregnancy.Report of 15cases］ ［J］.Tunis Med，2006，84（11）：745-746.

［3］李智慧.妊娠合并尖銳濕疣128例療效觀察 ［J］.中國婦幼保健，2008，23（33）：4805.

［4］李佳玟，林瓊，王俐.妊娠合并尖銳濕疣臨床特點分析 ［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2005，8（22）：1850-1851.

［5］劉瑾，張磊，鄔晉芳，等.妊娠合并尖銳濕疣46例臨床分析 ［J］.中國皮膚性病學(xué)雜志，2004，18（10）：610-611.

［6］Gerein V，Schmandt S，Babkina N，et al.Human papilloma virus（HPV）-associated gynecological alteration in mothers of children with recurrent respiratory papillomatosis during long-term observation ［J］.Cancer Detect Prev，2007，31（4）：276-281.

［7］Silverberg MJ，Thorsen P，Lindeberg H，et al.Condyloma in pregnancy is strongly predictive of juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis［J］.Obstet Gynecol，2003，101（4）：645-652.

［8］Silverberg MJ，Thorsen P，Lindeberg H，et al.Clinical course of recurrent respiratory papillomatosis in Danish children ［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2004，130（6）：711-716.

［9］Shah KV，Stern WF，Shah FK，et al.Risk factors for juvenile onset recurrent respiratory papillomatosis［J］.Pediatr Infect Dis J，1998，17（5）：372-376.

［10］廖元興，王俊杰，謝衛(wèi)紅.患尖銳濕疣孕婦分娩方法及其治療的探討 ［J］.臨床皮膚科雜志，1998，27（1）：26-27.

［編輯］ 何勇