淺談靜脈用藥調配中心的利與弊

翁春梅 周云慶 劉廣軍 陳桂林

淺談靜脈用藥調配中心的利與弊

翁春梅 周云慶 劉廣軍 陳桂林

目的 探討醫(yī)院建立靜脈用藥調配中心的意義及存在問題。方法 從醫(yī)院管理、護理管理及藥學管理3個方面闡述靜脈用藥調配中心的意義，從管理模式、信息系統(tǒng)、溝通要求、政策扶持等幾個方面闡述靜脈用藥調配中心在醫(yī)院運行中存在的問題。結果 靜脈藥物調配中心能提高靜脈用藥安全，提升醫(yī)療服務水平，促進藥學科研的開展；但藥師的專業(yè)素質仍有待提高，存在培訓不到位等問題。結論 靜脈用藥調配中心對提高靜脈藥物調配質量、發(fā)揮藥劑科在合理用藥管理中的作用有重要意義，但仍需加強溝通與協(xié)作，提高藥劑科管理人員的業(yè)務能力與溝通能力。

靜脈用藥調配中心；意義；存在問題

靜脈用藥調配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是指在符合國際標準、依據(jù)藥物特性設計的操作環(huán)境下，經(jīng)藥師審核其合理性，由經(jīng)過專業(yè)培訓的藥學或護理技術人員嚴格按照標準操作程序進行普通電解質類、全靜脈營養(yǎng)、細胞毒性藥物和抗生素等靜脈藥物的配置，是為臨床提供優(yōu)質的輸液產品和藥學服務的部門[1]。

隨著現(xiàn)代醫(yī)藥科技的發(fā)展，液體藥物靜脈輸注的治療模式已由開放式/半開放式向著全密閉式的輸液方式轉換。在藥品從生產到使用的全過程中，藥品生產質量管理規(guī)范（GMP）和藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范（GSP）的實施，使靜脈藥物在生產、采購、儲存、配送的過程中均能保持密閉和無菌狀態(tài)，藥品質量能得以保證，而在使用過程中，開放式/半開放式的配制過程成為藥品應用的主要不安全因素。為提高靜脈藥物配置質量，解決開放/半開放式靜脈藥物配置問題，靜脈用藥調配中心應運而生[2]。

目前PIVAS在中國已經(jīng)走過十幾年的歷史，它的利弊使每個醫(yī)、藥、護理人員褒貶不一，運轉好的醫(yī)院感到它確實給患者帶來安全用藥和利益，運轉較差的醫(yī)院則抱怨勞民傷財，大多數(shù)未開的醫(yī)院則在觀望。醫(yī)院PIVAS何去何從，業(yè)內外人士都在廣泛關注。因為PIVAS發(fā)展的好壞已與醫(yī)療衛(wèi)生改革有著密切的關系。

1 國內靜脈藥物配置的現(xiàn)狀

靜脈輸液是目前臨床比較常用的給藥方式，據(jù)不完全統(tǒng)計，我國住院病人靜脈輸注給藥方式的使用比例高達80%以上，高出國外發(fā)達國家20%～30%。而靜脈給藥是所有給藥方式中要求最高的一種，因為一旦發(fā)生問題，其損失是無法挽回的。長期以來，輸液的配置均是由護士在病區(qū)治療室無凈化的開放環(huán)境中進行的，而治療室的空氣環(huán)境由于人員進出頻繁，無相應的凈化措施，因此很難保證質量。另外，護士在配置細胞毒性藥物時，通常缺乏相關的職業(yè)防護措施，從而可能造成職業(yè)傷害。而且，臨床輸液使用過程中通常以經(jīng)驗決定配伍的合理與否，而在判斷藥物相容性、穩(wěn)定性方面也往往依據(jù)輸液有無變色、沉淀等物理現(xiàn)象，其他如降解等很多不變色無沉淀的化學反應就很容易被忽略，相關藥物知識的缺乏也使得護理人員無法為臨床輸液的使用提供進一步的藥學指導。

因此，近年來國內醫(yī)藥界也十分關注靜脈藥物集中配置服務，紛紛建立起靜脈用藥調配中心。我國第一個靜脈用藥調配中心于1999年在上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院建立。此后廣東、上海、江蘇、山東及其他省市也相繼建立靜脈藥物配置中心，至今全國已建立中心幾百座以上。常州市中醫(yī)院于2010年6月建立了常州地區(qū)首個靜脈用藥調配中心。

2002年1月22日，由衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》中第二十八條明確規(guī)定：醫(yī)療機構要根據(jù)臨床需要逐步建立全腸道外營養(yǎng)和腫瘤化療藥物等靜脈液體配制中心（室），實行集中配制和供應。2010年4月國家衛(wèi)生部頒布了《靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》。隨著規(guī)范的執(zhí)行，越來越多的醫(yī)院正在建立靜脈用藥調配中心。

2 國外靜脈藥物配置的現(xiàn)狀

世界上第一個靜脈用藥調配中心于1969年建立于美國俄亥俄州立大學附屬醫(yī)院。隨后，美國及歐洲各國的醫(yī)院紛紛建立了自己的靜脈藥物配置中心。迄今，美國93%的盈利性醫(yī)院、100%的非盈利性醫(yī)院都建有自己規(guī)模不等的靜脈用藥調配中心。

美國國家2004年第27版藥典，section797明確規(guī)定了靜脈藥物的配置必須要達到的條件：section797設定了進行無菌藥物配置需要符合的程序和標準；該標準是一項強制性標準，所有進行無菌藥物配置的場所均需達到相關要求。醫(yī)療機構在購買醫(yī)療保險時，保險公司將根據(jù)該機構進行無菌配置的危險等級進行收費，并有可能對該機構是否達到藥典新標準作為購買的標準之一，如不能達到該標準將難于獲得醫(yī)保。

3 PIVAS的建設

建立一個適合自己醫(yī)院實際情況的靜脈用藥調配中心是非常重要的。PIVAS設計過大會導致各種資源的浪費，設計過小又不能滿足需求及長遠發(fā)展。因此，應充分了解自己醫(yī)院現(xiàn)在輸液及靜脈藥品的使用情況、處方習慣、藥品發(fā)放、收費流程、電腦系統(tǒng)等。所設計建立的新流程應盡可能小地改變原先的流程。PIVAS的建設主要包括硬件建設、人員組成及管理、標準化運作等環(huán)節(jié)，其中人員組成及管理是貫穿PIVAS整個流程的重要環(huán)節(jié)。

人員組成：早期運行的PIVAS主要是以藥學人員、護理人員和工勤人員共同組成的形式。隨著PIVAS在國內的發(fā)展，逐漸采用全部藥學人員編制和工勤人員組成。

管理模式：目前國內運行的PIVAS管理模式主要分為3種，即藥劑科單獨管理、藥劑科和護理部共同管理、藥劑科為主護理部協(xié)助。隨著PIVAS的不斷發(fā)展和完善，根據(jù)2010年的《靜脈用藥調配質量管理規(guī)范》的相關規(guī)定，PIVAS的管理模式向著藥劑科單獨管理的模式發(fā)展[3]。

4 PIVAS建立的意義

PIVAS是建立在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)基礎上的藥劑、臨床、護理及醫(yī)院倉儲綜合管理的一種安全管理的新模式，是符合現(xiàn)代醫(yī)院管理要求的新嘗試。PIVAS加強了對藥品使用環(huán)節(jié)的質量控制，保證靜脈藥物的無菌性，有效地杜絕輸液反應和不合理用藥現(xiàn)象，以患者為中心，同時將時間還給護士，將護士還給患者，體現(xiàn)以患者為中心的服務理念。實現(xiàn)醫(yī)院藥學由單純供應保障型向技術服務型轉變。

4.1 在醫(yī)院管理方面

4.1.1 推動醫(yī)院現(xiàn)代化進程 醫(yī)院的現(xiàn)代化是一個動態(tài)發(fā)展過程，主要包括醫(yī)院管理、硬件設備、醫(yī)療技術和醫(yī)療服務現(xiàn)代化4個方面。先進的科學技術只有與科學管理相結合，才能產生巨大的物質力量。現(xiàn)代化醫(yī)院必須具有現(xiàn)代科學管理思想，運用現(xiàn)代科學管理方式，提高管理水平。

PIVAS項目，通過先進的輸液管理思想，運用科學的管理手段（計算機管理系統(tǒng)、配置中心SOP等），在潔凈間和潔凈設備上實現(xiàn)對藥物的安全配置，明顯提高醫(yī)院的藥品管理水平，極大地推動了臨床藥學發(fā)展。

4.1.2 提高醫(yī)療服務水平 國外有研究發(fā)現(xiàn)，在輸液中加入或不加入藥物的污染率分別為6.7%和3.9%；國內研究發(fā)現(xiàn)，輸液中加入1或2種藥物時污染率分別為12.7%和16.7%，而加入3種藥物時，污染率急劇上升到44.3%[4]。PIVAS使用按照GMP要求生產的藥品，在嚴格控制的潔凈環(huán)境中，配置藥物人員經(jīng)過專門的培訓，嚴格按照操作規(guī)程進行轉移、混合，藥品的最后使用是在封閉的系統(tǒng)中，從而大大降低了微生物、熱源及微粒污染的概率，最大限度地降低輸液反應，確保靜脈用藥安全。尤其是在使用袋裝輸液配置后，可以大大減少空氣介入對藥液的污染。PIVAS能提高就醫(yī)患者的滿意度，極大程度上避免輸液反應的發(fā)生，減少給藥錯誤，將靜脈藥物安全、有效的輸入病人體內。

4.1.3 減少醫(yī)療糾紛 由于質量得到保證，可以減少由于輸液反應而引起的醫(yī)療甚至法律糾紛。

4.2 護理管理方面

4.2.1 規(guī)范配置，提高靜脈用藥安全 在配置中心內，藥品沖配人員在不同級別的潔凈環(huán)境下工作，最大限度地避免藥物污染。

4.2.2 有利于病區(qū)人力資源的合理應用 開展靜脈藥物配置中心服務的醫(yī)院，大部分輸液集中在靜脈藥物配置中心內處理，病區(qū)的護士可以把更多的精力投入到病人的直接護理當中，保證病區(qū)的各項護理工作得到落實，提高了護理質量。

4.2.3 改善人員工作環(huán)境，加強職業(yè)防護 在傳統(tǒng)的配置環(huán)境中，護理人員易受到某些危險藥物的傷害。危險藥物是指能產生職業(yè)暴露危險或危害的藥物，主要包括腫瘤化療和某些細胞毒藥物。這些藥物的不良反應包括：骨髓抑制反應、胃腸道反應、神經(jīng)毒性反應和藥物過敏反應等，有的藥物還具有致癌、致畸和致突變作用。這些反應的特點是在低劑量下就可以對人體器官產生嚴重毒性。在PIVAS配置此類藥物時，由于采用了生物安全柜，配置人員需穿戴專門的手套、隔離衣、護目鏡及口罩，從而加強了對配置人員的防護；另一方面，通過隔離的環(huán)境和嚴格的操作規(guī)程，可以對危險藥物的儲存、配置、運輸、廢棄物等諸多環(huán)節(jié)進行控制，減少了浪費和對環(huán)境的污染。

4.3 在藥學管理方面

4.3.1 全新的工作流程確保靜脈藥物的質量與安全性，發(fā)揮臨床藥師的作用，強化藥師審方環(huán)節(jié)，有效地減少用藥差錯。臨床藥師在配置過程中發(fā)揮審核作用，有效地減少給藥錯誤和促進合理用藥，解決被長期忽略的藥物相容性和穩(wěn)定性的問題，為臨床提供合理的藥物載體、合理的給藥時間、給藥速度等合理化用藥方案，更好地發(fā)揮臨床藥師的作用。

4.3.2 優(yōu)化藥品管理[2]靜脈藥物配置中心的建立，給藥品管理帶來改變：（1）合理拼用，將多余藥品還給病人，減少病人費用，降低住院成本，特別是兒科用藥；（2）進一步加強醫(yī)院的藥品管理，減少藥品的浪費，降低醫(yī)療成本；（3）有效防止藥品過期失效、流失。

4.3.3 促進藥學科研工作的開展 通過PIVAS工作，藥師直接參與患者用藥，在實踐工作中可有效地利用相關資料，通過對醫(yī)師處方的審核、調配，圍繞合理用藥，開展有關醫(yī)師用藥習慣及不規(guī)范處方調查、抗生素應用分析評價、藥物相互作用、安全性以及經(jīng)濟學評價等科研工作，或針對患者開展有關愛心服務、改善服務質量的研究工作。通過藥學科研工作，臨床藥師對用藥方案、藥物穩(wěn)定性、安全性、費用等做出科學評價，指導臨床合理使用藥物，并促進醫(yī)藥結合，提高藥物治療水平。

5 PIVAS存在的問題

雖然，PIVAS對提高醫(yī)院靜脈藥物配置的質量有重要的意義，但由于PIVAS運行時間短，各流程不夠規(guī)范、嚴密、也暴露出一些問題。

5.1 未進行充分有效溝通 由于PIVAS是個新興的科室，一些醫(yī)護人員對集中調配的認識不夠，對調配流程、環(huán)節(jié)不熟悉，導致醫(yī)囑錄入的不規(guī)范、不合理。PIVAS的人員就要走進臨床，加強與臨床的溝通力度，靜配工作才能順利開展，以贏得患者與醫(yī)務人員的雙向滿意。為保證PIVAS的順利運行，對藥學及護理人員的組成結構以及內外部的溝通顯得更為重要。

5.1.1 與醫(yī)院各個職能部門的溝通 醫(yī)院是一個由多個任務群體構成的集合，雖然每個部門相對獨立，但其職能又決定了其相互依存。特別是對于PIVAS這樣的新興部門，其順利運行與醫(yī)院大部分部門有著密切關系，并且在很多方面有賴于相關部門的支持與理解。例如PIVAS流程改進過程中，需要信息科的支持，以不斷優(yōu)化簡潔，同時，也可能涉及到物流部門的配合等；同時，對于各個部門來說，PIVAS這樣的新興事物也會帶來他們自身流程或者工作內容的變化。

5.1.2 與臨床醫(yī)師的溝通 對于醫(yī)師的溝通，重點在于前期的教育與站在醫(yī)師角度考慮的立場。明確臨床醫(yī)師在PIVAS條件下的獲益；在開設臨床科室前，召開協(xié)調會；運行工作中及時與病區(qū)溝通、協(xié)調；退方發(fā)生時，耐心溝通，給予意見。如果未考慮到以上因素，可能給PIVAS的運行帶來較大的困難。

5.2 未找到合理的管理模式 目前PIVAS主要運作模式為藥劑人員與護理人員結合的模式，該模式不同于以往的科室模式與藥劑科模式，并且由于護理人員的行政劃分存在差異等具體情況的出現(xiàn)，在實際運營中存在一定的弊端。作為配置中心核心工作的兩個主體，護理人員與藥劑人員應當明確其二者之間的關系是相輔相成的，二者取長補短，真正做到人力資源的共享，才能創(chuàng)造最大的效益。同時，藥師與護士組合的優(yōu)劣直接決定著PIVAS工作的效率[5]。

5.3 藥師的專業(yè)素質有待提高 PIVAS對藥師的專業(yè)知識的深度和廣度提出了更高的要求，因此藥師應不斷學習，補充臨床知識，更新、積累專業(yè)知識。同時還應對一些操作程序定期培訓，以強化工作人員的操作技能和安全意識。必須配備一定數(shù)量具有豐富的藥學專業(yè)知識和相當?shù)膶I(yè)工作經(jīng)驗的藥師[6]，這也是PIVAS建設的重要部分，但目前缺乏正規(guī)的人員培訓和相關材料。

5.4 臨床應用的局限性 PIVAS工作模式不利于輸液的現(xiàn)用現(xiàn)配和應急性用藥方案的實施，對一些在水溶液中性質不穩(wěn)定的藥物、急救藥物，臨時用藥仍只能由病區(qū)護士配置。

PIVAS是按醫(yī)囑的執(zhí)行時間分批次配置輸液，并分批次下送各病區(qū)，而臨床病人的輸液量有大有小，不能很好地兼顧部分輕重病人的不同需求。

5.5 不完善的信息系統(tǒng) PIVAS的醫(yī)囑生成、傳輸、標簽的打印、條形碼的掃描都依賴于電腦網(wǎng)絡系統(tǒng)，系統(tǒng)的穩(wěn)定和功能的優(yōu)化對PIVAS的整個流程都很重要，特別是功能的優(yōu)化對工作的改進有著舉足輕重的作用。藥師審方更需要合理用藥信息系統(tǒng)的支持，畢竟憑個人經(jīng)驗的時代已經(jīng)過去，面對數(shù)千種藥品和難以計數(shù)的藥品之間的相互作用，只有依靠信息系統(tǒng)的支持，才能正確審方，保證安全用藥，但國內的審方系統(tǒng)仍需不斷完善。

5.6 集中配置增加了配制部門的風險 靜脈藥物的集中配置使PIVAS成為一個工作量大、風險高的科室，每天有上千袋液體，上萬支靜脈用藥都通過PIVAS安全配置后送入臨床，可見其責任重大，稍一粗心，又可能引發(fā)用藥不良事件，這就要求每個工作人員不但要有較高的專業(yè)素質和高度的責任心，還應有奉獻精神和過強的心理素質。

5.7 缺乏政策的扶持 PIVAS的建設投入成本高，單次投入在百萬元以上。而且空調凈化機組的不間斷運行、輸液標簽的使用使日常消耗性費用居高不下，軟、硬件維護費用較大，目前國內除云南等少數(shù)個別省之外，又沒有實行靜脈藥物配置的收費制度，從而很大程度上限制了PIVAS的發(fā)展。

5.8 其他問題 醫(yī)囑更改導致藥品停配、更換、造成藥品浪費；錯送、錯收以及護士找不到藥等引起的扯皮時有發(fā)生，增加了工作的繁雜；由于集中配置，藥品可以整合，但由于不確定性操作上有難度，病人并未因此得到實惠，有時引發(fā)糾紛；配備人員少，工作量大，不能保證有效的核對；配好藥擱置時間延長，帶來了額外的不安全因素；運送過程中安全性問題；環(huán)境凈化度的達標問題。

6 小結

現(xiàn)今，PIVAS主要體現(xiàn)在提高服務水平、治療水平和管理效益上，并由此給醫(yī)院帶來綜合社會效益和經(jīng)濟效益。因此，從以患者為中心，以醫(yī)療安全為核心的角度出發(fā)，應重視PIVAS的發(fā)展。2010年中國衛(wèi)生部發(fā)布的《靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》，無疑肯定了該項目的建立。

PIVAS對提高靜脈藥物配置質量、發(fā)揮藥劑科在合理用藥管理中的作用有著重要的意義。在配置中心的建設和管理過程中，也為藥劑科提出了更高的要求，特別是要加強與醫(yī)院護理人員的溝通與協(xié)作，提高藥劑科管理人員的業(yè)務能力與溝通能力，這樣才能讓靜脈配置中心發(fā)揮它最大的作用。

[1] 康健.靜脈藥物配置中心在我院運行中的體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010,48（1）：86-88.

[2] 張聰，曾瑋紅.我院靜脈配置中心的建立及意義[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2012,6（1）：137-138.

[3] 劉智梅，王愛勤.進一步完善靜脈藥物配制中心工作的探討[J].基層醫(yī)學論壇，2011,15（9）：861-862.

[4] 張新春，高海青.靜脈藥物配置中心與靜脈藥物治療[M].北京：人民出版社,2006：132-135.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.27.009

江蘇 213003 常州市第二人民醫(yī)院藥劑科 （翁春梅 周云慶劉廣軍 陳桂林）