吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療重度痔瘡的療效觀察

徐建中

隨著人們生活壓力增大及社會(huì)節(jié)奏增快，近年來痔瘡患病率呈現(xiàn)明顯上升的趨勢(shì)。重度痔瘡是痔瘡發(fā)展過程中一種嚴(yán)重類型，主要特征是痔核脫出，因打噴嚏、咳嗽、過度勞累等而使腹內(nèi)壓增大，痔核自肛門脫出而不能自行還納[1]。傳統(tǒng)內(nèi)扎外剝法創(chuàng)傷大，過多切除肛周皮膚，術(shù)后疼痛重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)緩慢[2]。近年來，本研究采用PPH治療重度痔瘡取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年9月～2013年9月河南省駐馬店市上蔡縣人民醫(yī)院肛腸外科收治的重度痔瘡患者129例（男88例，女41例），年齡23～73歲，平均39.8歲；病程10個(gè)月～18年，平均4.3年。均表現(xiàn)出肛門墜脹感、便血等。其中Ⅲ度76例，Ⅳ度53例，內(nèi)痔伴直腸黏膜重度脫垂者5例。

1.2 治療方法[3]術(shù)前清潔灌腸，取膀胱截石位，硬膜外或腰麻后常規(guī)消毒、鋪巾。外痔明顯脫出者電刀切除；擴(kuò)肛充分后用無創(chuàng)傷鉗分三點(diǎn)鉗夾住肛緣皮膚，于會(huì)陰部放置肛管擴(kuò)張器并四點(diǎn)固定，之后將內(nèi)芯取出并經(jīng)擴(kuò)張器置入肛鏡、縫扎器。于齒狀線上方3～4cm處經(jīng)縫扎器荷包縫合黏膜兩圈，可依據(jù)痔脫垂情況選擇荷包類型，將吻合器開到最大，頭端伸進(jìn)環(huán)扎處的上方，緊收縫線、打結(jié)，用帶線器把縫線由吻合器的側(cè)孔拉開，分別于3、6、9、12點(diǎn)處適當(dāng)牽拉留線，緊收吻合器，擊發(fā)，保持30s，繼而部分分開吻合器并拔出。經(jīng)肛鏡檢查吻合口處有無搏動(dòng)性出血，若出血?jiǎng)t給予“8”字縫扎、止血，取出擴(kuò)張器、吻合器，檢查直腸黏膜環(huán)切除的寬度及完整性，評(píng)價(jià)手術(shù)療效。術(shù)后常規(guī)靜滴廣譜抗生素5～7d，24h后排便，便后使用清熱解毒及活血化瘀中藥進(jìn)行坐浴5～10min，常規(guī)換藥直到痊愈。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]（1）治愈：患者疼痛及便血等臨床癥狀全部消失，脫垂黏膜完全消失；（2）顯效：臨床癥狀與脫垂黏膜幾乎消失；（3）無效：臨床癥狀與脫垂黏膜較治療前相比未見明顯改善。

2 結(jié)果

本組129例患者的手術(shù)均成功完成，手術(shù)時(shí)間28～46min，平均34.2min；術(shù)中吻合口出血8例，縫扎后無出血，術(shù)后未見嚴(yán)重里急后重及肛門疼痛；住院4～9d出院。其中治愈102例，顯效27例。

3 討論

3.1 PPH原理及優(yōu)點(diǎn) 手術(shù)原理是于脫垂內(nèi)痔上緣將直腸下段黏膜及黏膜下組織切除，且吻合遠(yuǎn)端及近端黏膜，上提原本脫垂的黏膜而使黏膜及痔不在脫垂；同時(shí)切除黏膜下層痔瘡動(dòng)脈而減少術(shù)后出血[5]。該手術(shù)并不切除不肛墊，故術(shù)后不會(huì)影響患者肛門功能及排便功能；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、疼痛輕、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，痛苦輕[6]。

3.2 注意事項(xiàng)[7]術(shù)中應(yīng)正確暴露齒狀線以充分保證荷包線位置正確；保證肛管擴(kuò)張器固定處理時(shí)松緊度適宜，尤其是對(duì)于脫垂嚴(yán)重者；荷包縫合線應(yīng)處于齒狀線上4cm左右，而吻合口應(yīng)位于其上2cm左右為佳，位置過低易波及肛墊而容易發(fā)生術(shù)后出血，過高則對(duì)肛墊懸吊、牽拉左右減弱而影響手術(shù)效果；荷包縫合線應(yīng)處于黏膜下層，過淺時(shí)因牽拉而撕裂黏膜，過深時(shí)損傷腸壁肌層。

3.3 并發(fā)癥防治[8]手術(shù)關(guān)鍵是如何防治各種嚴(yán)重并發(fā)癥。（1）吻合口出血：術(shù)中最為常見并發(fā)癥，多是搏動(dòng)性出，多與荷包縫合關(guān)系密切，故直腸黏膜縫合時(shí)應(yīng)完整，緊收吻合器的同時(shí)緊收縫線；吻合器取出后應(yīng)經(jīng)縫扎器、肛鏡檢查吻合口，若出血，則給予縫扎止血；（2）吻合口撕裂：多見于擊發(fā)吻合器時(shí)未完全切割、吻合整層直腸黏膜、黏膜下層，切割組織未能一次性、整齊切斷而殘留直腸黏膜，用力取出吻合器，因此吻合器旋緊時(shí)一定要在安全范圍，吻合器取出時(shí)應(yīng)先逆行旋轉(zhuǎn)半圈而后再取出，不能強(qiáng)行取出；（3）直腸陰道瘺：見于女性病例，多因荷包縫合過深而切除直腸全層，吻合器閉合前陰道后壁位于吻合器而被切除，故荷包縫線深度必須控制于黏膜下層，避免深入肌層，吻合器關(guān)閉前可陰道內(nèi)觸診；（4）術(shù)后繼發(fā)性出血：術(shù)后3～10d多發(fā)，表現(xiàn)排便滴血、帶血或射血，量不多，與術(shù)后較早排便、便秘、糞便干結(jié)而擦傷、撕裂吻合口等有關(guān)；（5）肛門疼痛、里急后重：因吻合口距離齒狀線近，括約肌受吻合環(huán)刺激而引起，因此吻合口距齒狀線3～4cm較佳。

綜上所述，PPH治療重度痔瘡的臨床效果肯定，優(yōu)勢(shì)突出，術(shù)中需要注意一些操作，積極防治并發(fā)癥，從而提高手術(shù)療效。

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