老年股骨粗隆間骨折的治療

王巨鵬

天津市西青區(qū)西青醫(yī)院骨二科 天津 300380

老年股骨粗隆間骨折的治療

王巨鵬

天津市西青區(qū)西青醫(yī)院骨二科 天津 300380

目的:探討老年股骨粗隆間骨折的治療方法及效果。方法:2008年5月至2013年5月，治療153例老年人股骨粗隆間骨折患者，平均年齡76歲，93%合并內(nèi)科疾病。其中骨牽引治療80例，手術(shù)治療73例。在手術(shù)治療中，動力髖螺釘(DHS)固定40例，Gamma釘和PFNA固定33例。結(jié)果:骨牽引和手術(shù)治療組骨折均愈合，無不愈合及死亡病例。骨牽引治療中，住院時間平均為6周。骨折愈合時間平均為15周，3例發(fā)生髖內(nèi)翻。關(guān)節(jié)功能:正常者34例，輕度受限、跛行者33例，不能下地活動者13例。手術(shù)內(nèi)固定治療中傷口無感染，原內(nèi)科病無加重，平均住院時間24天，骨折平均愈合時間12周。關(guān)節(jié)功能:正常55例，輕度跛行16例，活動差2例。結(jié)論:對于老年人股骨粗隆間骨折，在全身狀況允許下，為提高老年人的生活質(zhì)量，應(yīng)積極手術(shù)治療，充分術(shù)前準備，根據(jù)患者情況及骨折類型選擇合適的手術(shù)方法(如DHS、Gamma釘、PFNA);在身體條件不適合于手術(shù)或不接受手術(shù)治療時，應(yīng)行正確的骨牽引治療。

老年人;股骨粗隆間骨折;骨牽引;手術(shù)治療;內(nèi)固定

老年人常伴有骨質(zhì)疏松，輕微暴力即可造成股骨粗隆間骨折，且隨著人類生活方式的改變和壽命的延長，粗隆間骨折的發(fā)生率越來越高。股骨粗隆部血運豐富，粗隆間骨折接觸面積大，愈合較易，但不恰當?shù)闹委熆赡軐?dǎo)致骨折的畸形愈合，影響傷肢功能，部分長期臥床的嚴重骨折患者易引起肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、心肺功能降低、褥瘡等并發(fā)癥，從而喪失活動能力，甚至危及生命。我科自2008年5月至2013年5月，應(yīng)用多種方法治療股骨粗隆間骨折患者153例，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 方法

1.1 一般資料我科自2008年5月至2013年5月間，治療153例老年人股骨粗隆間骨折患者，平均年齡76歲。男86例，女67例。致傷原因:摔傷107例，車禍傷46例。骨折類型:依據(jù)Evans－Jensen分型，ⅠA型30例，ⅠB型21例，ⅡA型65例，ⅡB型27例，Ⅲ型8例，粗隆下骨折2例。142例患者合并有內(nèi)科疾病，占93%，其中心血管系統(tǒng)疾病103例，腦血管系統(tǒng)疾病20例，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病15例，呼吸系統(tǒng)疾病4例。

1.2 治療方法

骨牽引治療80例，入院后完善檢查，在局麻下給予脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，保持傷肢輕度外展中立位。牽引重量為體重的1/10～1/7左右，可輕度抬高床腳以對抗牽引，每周復(fù)查X光片，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整牽引角度和重量，避免髖內(nèi)翻，恢復(fù)頸干角。指導(dǎo)患者早期床上活動并做傷肢股四頭肌收縮練習(xí)，輔助足底泵治療以預(yù)防血栓形成。手術(shù)治療73例，入院后立即行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引制動，完善相關(guān)檢查，3－7天內(nèi)手術(shù)。手術(shù)在骨牽引床上進行，術(shù)中C型臂X光機透視下指導(dǎo)骨折復(fù)位及固定。動力髖螺釘(DHS)固定40例，采用髖外側(cè)入路，從股外側(cè)肌后緣進入顯露股骨粗隆，置入DHS;Gamma釘和PFNA固定33例，采用股骨大粗隆近側(cè)入路，鈍性分離臀中肌達大粗隆頂點，髖內(nèi)收位，于大粗隆頂點中前1/3置入Gamma釘和PFNA。所有手術(shù)患者術(shù)前30分預(yù)防性使用抗生素，至術(shù)后48小時。手術(shù)后3天鼓勵做傷肢的股四頭肌收縮練習(xí)，2周后坐做傷肢膝關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)，6～8周后在不負重下扶拐行走，10～12周后逐漸棄拐活動。

2 結(jié)果

80例骨牽引治療患者中63例得到系統(tǒng)治療并獲得4～6個月的隨訪，骨折均愈合。住院平均時間6周。骨折愈合時間平均為15周，3例發(fā)生髖內(nèi)翻;髖關(guān)節(jié)功能正常者27例，髖關(guān)節(jié)輕度活動受限、跛行者23例，髖關(guān)節(jié)活動差，不能下地活動者13例，(6例受傷前因腦梗死后遺癥肢體功能差，7例合并嚴重的內(nèi)科疾病);牽引過程中發(fā)生肺部感染5例，泌尿系感染3例，腓總神經(jīng)麻痹1例(6周內(nèi)漸恢復(fù))。73例患者手術(shù)內(nèi)固定。手術(shù)時間平均為:DHS80分鐘、Gamma釘和PFNA60分鐘。術(shù)中出血量平均為:DHS200ml、Gamma釘和PFNA50ml。術(shù)中并發(fā)癥:PFNA固定中，股骨遠端骨折1例。術(shù)后傷口均無感染。平均住院時間為3周。62例獲得6～12個月的隨訪，骨折平均愈合時間12周，無骨折不愈合和延遲愈合。遠期髖內(nèi)翻畸形愈合1例，為Ⅲ型骨折，DHS固定。DHS固定中動力螺釘外移、骨折遠端內(nèi)移者5例。所有術(shù)中未發(fā)生斷釘、頭頸釘切出。髖關(guān)節(jié)功能正常55例，輕度跛行16例，活動差2例。

3 討論

3.1 老年人常有不同程度的骨質(zhì)疏松，且一些內(nèi)科疾病如糖尿病、偏癱、貧血等也可進一步使骨密度降低，骨質(zhì)強度減弱，從而使老年人在受到輕度暴力時可引起骨折，這些骨折中股骨粗隆間骨折比較常見［1］?；颊吖钦酆笈P床期間，易出現(xiàn)下肢靜脈血栓、墜積性肺炎、褥瘡等并發(fā)癥，嚴重時可危及老年人生命。保守治療如骨牽引等臥床時間長，并發(fā)癥較多，內(nèi)固定手術(shù)的目的是為了使骨折得以更好復(fù)位，并且牢固固定，從而使患者術(shù)后早期離床行肢體活動，減少因長期臥床而帶來的各種并發(fā)癥，促使盡快恢復(fù)功能［2］。

3.2 在行手術(shù)前應(yīng)全面檢查，了解患者身體狀況，積極治療并發(fā)癥。一般建議術(shù)前控制血壓160～120/80～90mmHg，心率90次/分左右，呼吸22次/分左右，血糖控制在8mmol/L以下，血紅蛋白不低于90g/L。手術(shù)后積極預(yù)防感染，控制原發(fā)病，盡早進行功能鍛煉，減少臥床時間。手術(shù)應(yīng)盡早進行，目前多數(shù)學(xué)者建議于傷后3－7天內(nèi)進行［3］。

3.3 手術(shù)治療的常用內(nèi)固定物各有特點，其中DHS是穩(wěn)定性骨折內(nèi)植物的最優(yōu)選擇［4］，其優(yōu)點是直視下操作，大骨塊復(fù)位效果好，缺點是切開復(fù)位，創(chuàng)傷較大［5］。而Gamma釘和PFNA屬于髓內(nèi)固定，優(yōu)點是閉合復(fù)位，手術(shù)創(chuàng)傷小，減少了對周圍血運影響，尤其適合不穩(wěn)定的粗隆間粉碎骨折。有研究表明，使用髓內(nèi)固定或髓外釘板固定治療的65歲以上的股骨粗隆間骨折患者中，功能結(jié)果總體上并無差異，但是當分析患者為不穩(wěn)定型骨折時，使用髓內(nèi)釘治療者在術(shù)后12個月比加壓髖螺釘治療者行走能力更好［6］。有學(xué)者對Gamma釘和DHS的生物力學(xué)測試顯示:治療穩(wěn)定性骨折時，這兩種固定在強度上無明顯差異，而治療不穩(wěn)定性骨折時，Gamma釘?shù)墓潭◤姸缺菵HS更好［7］。在比較粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)方法的研究中，Gamma釘?shù)男g(shù)中并發(fā)癥包括進釘點的骨折、股骨干部骨折、螺釘穿出股骨頸、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻等方面高于PFNA、角鋼板等［8］。Pajarinen等比較了股骨近端髓內(nèi)釘和DHS在治療粉碎骨折的結(jié)果，術(shù)后4個月與DHS治療者相比(54%)，使用髓內(nèi)釘固定的患者很大比例(76%)回歸到他們傷前的行走能力，股骨頸短縮程度(1.3mm)小于使用DHS治療者(6.1mm)。常用的髓內(nèi)固定中，PFNA比Gamma釘更具優(yōu)勢。PFNA操作簡單，可減少手術(shù)時間，其螺旋刀片的骨質(zhì)橫切片是四邊形的骨質(zhì)隧道，較Gamma釘有更好的抗旋轉(zhuǎn)作用，螺旋刀片以壓緊骨松質(zhì)形成釘?shù)?，骨量丟失少，明顯提高了刀片周圍骨質(zhì)的密度和把持力，很好的防止旋轉(zhuǎn)和塌陷。

3.4 對于不能耐受手術(shù)者，多選用傳統(tǒng)的骨牽引治療。常選用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，使傷肢輕度外展，保持中立位，及時復(fù)查骨盆平片，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整骨牽引的重量和角度，盡量恢復(fù)頸干角，防止髖內(nèi)翻發(fā)生。從治療早期即開始指導(dǎo)行下肢肌肉收縮和足踝關(guān)節(jié)屈伸活動，積極治療原發(fā)病，預(yù)防因長期臥床而易出現(xiàn)的并發(fā)癥如呼吸道、泌尿道感染、褥瘡、下肢靜脈血栓等。

3.5 制定個性化的肢體功能恢復(fù)訓(xùn)練，應(yīng)根據(jù)骨折類型、骨質(zhì)情況、骨折是否穩(wěn)定、內(nèi)固定是否牢固、術(shù)前傷肢功能情況、原發(fā)疾病控制情況等多方面因素考慮，早期肌肉收縮練習(xí)、足踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，6～8周扶拐行走，10～12周可棄拐逐漸恢復(fù)行走。

［1］文良元.骨質(zhì)疏松與老年髖部骨折.中華骨科雜志，2002，22:542.

［2］王亦璁，主編.骨與關(guān)節(jié)損傷.第4版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2007，1184－1191.

［3］胥少汀，葛寶豐，徐印坎，主編.實用骨科學(xué).第4版，北京:人民軍醫(yī)出版社，2012，954.

［4］王滿宜，編譯.骨折治療的AO原則.第2版，上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2010，563－564.

［5］劉興華，王滿宜.動力髖螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折.中華創(chuàng)傷雜志，2003，19(4):76.

［6］王巖，主譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).第12版，北京:人民軍醫(yī)出版社，2013，2547－2548.

［7］周世偉.Gamma釘與滑動鵝頭釘?shù)纳锪W(xué)測定與比較.中華骨科雜志，1996，16:257.

［8］張經(jīng)緯.股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同手術(shù)方法比較.中華骨科雜志，2005，25:7－11.

R683.42

B

1009－6019(2014)10－0224－02